Diplomado De Fisiatra

DISCUSIÒN DE CASO CLÌNICO

TEMA: SACROLUMBALGIA

Equipo No I

AUTORES: Dra. ARLYNE CANDEBAT HUEPP
Dra. ALEIDA URGELÈS SIERRA
Dra. NAIVIS PULLES ARIAS
Dr. Alberto L Hechavarria Mallet



“Año del 53 aniversario del triunfo de la Revolución “

DISCUSIÒN DE CASO CLÌNICO

Datos generales del paciente:

• Nombre: Andrés Adolfo Hay
•Edad: 38 años
• Sexo: masculino
• Raza: negra
• Dirección: Fernández Marcanè No 216 / calle 7 y calle 8, reparto Santa Bárbara.
• Ocupación: mecánico
• Escolaridad: 9no grado
• Estado civil: casado

HISTORIA CLINICA

1. Motivo de consulta: dolor la parte baja de la espalda
2. HEA:
Paciente con antecedentes de salud que refiere, hace más menos 7 días realizó un esfuerzo físico (levantarun objeto pesado del suelo) y a partir de esto comenzó con dolor de aparición brusca, localizado en la región lumbosacra, de gran intensidad, que no se irradia a ninguna otra parte del cuerpo, continuo, que no alivia con los analgésicos habituales. Acompañándose de limitación para la marcha que aumenta con la deambulaciòn y los esfuerzos físicos y mejora con el reposo pero no alivia completamente.Niega otra sintomatología como fiebre o ardor al orinar.
3. APP: no refiere
4. APF: madre viva / artrosis generalizada
Padre vivo/ HTA
5. Reacción a medicamentos: no refiere
6. Transfusiones previas: no refiere
7. Operaciones: no refiere
8. Traumatismos anteriores: no refiere
9. Hábitos tóxicos: - café: 1 taza diaria
- Cigarro:no fuma
- Alcohol: 1 cerveza ocasional
10. Género de vida :- Horario de trabajo: 8h
- Alimentación: 3comidas al dìa,
- tiempo libre: 16 horas (sueño: 8 horas, recreación. 8 horas)
11. Vacunación: actualizada
12. Carne de salud: actualizado
13. Vivienda: casa de 1 sola planta. Pisode mosaicos, paredes de mampostería, techo de placa, 4 habitaciones, baño sanitario dentro de la vivienda, agua potable por acueducto con ciclo regular diario, además de una cisterna conectada a un tanque elevado. No existen barreras arquitectónicas dentro ni en las inmediaciones del hogar, tiene un perro, convive con 3 personas.
14. Interrogatorio por aparatos
 Aparato respiratorio: Norefiere síntomas
 Aparato cardiovascular: No refiere síntomas
 Aparato digestivo: No refiere síntomas
 Aparato genitourinario: No refiere síntomas
 Aparato endocrino: No refiere síntomas
 Aparato hemolinfopoyètico: No refiere síntomas
 Sistema nervioso : No refiere síntomas
 Síntomas generales: Refiere dolor lumbar bajo sin irradiación.
15. Examenfísico general:
Paciente normolìneo, que deambula con dificultad, con marcha antàlgica en flexión anterior del tronco y mano en la región lumbar, que guarda un decúbito supino activo forzado. Con facies característica de proceso doloroso.
- Mucosas: normocoloreadas y húmedas
- TCS: no infiltrado por edemas
- Piel: color, elasticidad y textura acordes a edad, sexo yraza, humedad conservada. No cicatrices ni otras lesiones.
- Paniculo adiposo: conservado
- Faneras: pelo de implantación, textura, color acorde a edad, sexo y raza. Uñas normo configuradas.
- Peso: 67 Kg. Talla: 168 cm. IMC: 23,7 (normopeso)
- Temperatura: 36,5 grados centígrados
- SOMA: se describe en regional
16.Examen físico regional (EFR).
- Cabeza: cráneo y cara normo configurados
- Cuello: cilíndrico, simétrico, central, tráquea central y desplazable. Movimientos pasivos y activos de flexión, extensión, rotación y lateralización del cuello normales. No adenopatías, tiroides no visible ni palpable (maniobra de Quervain Negativa).
- Tórax: normoconfigurado. Mamas sin alteraciones. No...