DIPLOPIA

Diplopía
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
- La diplopía consiste en la percepción en el campo visual de dos imágenes del mismo objeto, a consecuencia de una mala alineación de las mismas en las retinas. A menudo, los enfermos definen como diplopia problemas como borrosidad de la visión, que no dependen de una mala alineación ocular sino que son causados por trastornos de la refracción.
- Un fenómenoa diferenciar de la diplopia es la palinopsia, fenómeno que se observa en las lesiones occipitales; consiste en la percepción persistente en el campo visual de una imagen ya desaparecida; en ocasiones, el enfermo ve una imagen repetida varias veces en el campo visual, generalmente coincidente con una hemianopsia. La diplopía implica un diagnóstico diferencial urgente,pues pueden causarla grannúmero de procesos potencialmente graves.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA (Fig.72.1)
Anamnesis:
- La diplopía exige diferenciar si es:
• monocular (el enfermo ve doble al mirar con un solo ojo).
• binocular (la diplopía se manifiesta en la visión con los dos ojos y desaparece al tapar cualquiera de ellos).
- Conocer la temporalidad de la diplopía:
• inicio brusco: sugiere una etiología vascular.
•inicio paulatino: sugiere una etiología compresivo-infiltrativa.
• la diplopía es matutina en la oftalmopatía hipertiroidea.
• la diplopía es vespertina en la miastenia grave o en las forias descompensadas.
Exploración física:
1 - Definir si los ejes de la mirada están alineados:
• Examen de versiones (exploración de la motilidad binocular que permite observar la desalineación al girar los ojoshacia el lado parético).
• Oclusión alterna de los ojos, que permite saber si existe foria (desviación ocular latente) o tropía (desviación ocular manifiesta).
2 - Una vez establecida la presencia de desconjugación debe conocerse su «comitancía», es decir, si el grado de desconjugación o desviación entre los ejes oculares:
• es constante cualquiera que sea la posición de la mirada (desviacióncomitante)
• si varía al cambiar la posición de la mirada (desviación incomitante). Aquí hay que definir si la afectación de la motilidad ocular es por restricción a la movilidad dentro de la órbita o por paresia muscular.
- En las diplopías restrictivas, la prueba de la ducción forzada (movilización pasiva del globo ocular tras pinzar la conjuntiva en el limbo esclerocorneal) muestra que cuandoel paciente ha desviado al máximo la mirada, el explorador no puede movilizar más el ojo.
- En las diplopías por paresia muscular el globo ocular aún puede ser desplazado pasivamente en la dirección de la mirada.

Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 72.1
1. En caso de alteración de los medios transparentes o de retinopatía puede existir unaverdadera diplopía, o bien tratarse de situaciones en las cuales la segunda imagen es distinta de la primera.
2. Los procesos que producen diplopía restrictiva suelen cursar con proptosis.
• La oftalmopatía de la enfermedad de Graves Basedow (causa más común de diplopía restrictiva. Los movimientos oculares más afectados son los verticales.
• El seudotumor orbitario consiste en un cuadro de dolor,proptosis con edema, pérdida de agudeza visual y diplopía, en el que es característica una respuesta espectacular a la corticoterapia.
• Otros procesos expansivos intraorbitarios que cursan con restricción de los movimientos oculares son, por ejemplo, los trastornos linfoproliferativos o granulomatosos, la fractura obitaria y la fístula carotidocavernosa.
3. En el diagnóstico diferencial de lasdiplopías intermitentes incomitantes hay que considerar la patología de la unión neuromuscular (p. ej., miastenia grave, botulismo) y algunas miopatías (p. ej., enfermedad de Steinert, distrofia oculofarín-gea, ciertas miopatías mitocondriales como el síndrome de Kearns-Sayre). En los trastornos de la unión neuromuscular y en las miopatías, pero no en las parálisis oculomotoras de causa...