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Para el Programa

Para el Beneficiario

Entrega – Recepción Documentos PREPA SÍ 2013-2014
P S 1 3 1 0 0 3 0 2 4 6 9 1 6 8 8

Entrega – Recepción Documentos PREPA SÍ 2013-2014
P S 1 3 1 0 0 3 0 2 4 6 9 1 6 8 8

Fecha de: _______________________
INSCRIPCION 08-AGOSTO-2013

Fecha de: _______________________
INSCRIPCION 08-AGOSTO-2013

Nombre:__________________________________________________
ROMERO HERNANDEZ GUSTAVO OSCAR

Nombre: __________________________________________________
ROMERO HERNANDEZ GUSTAVO OSCAR

1.2.3.4.5.6.-

Solicitud de inscripción (impresión):
Declaración bajo protesta de decir verdad (impresión):
Carta Compromiso (impresión):
Carta Informativa del Seguro Contra Accidentes (impresión):
Póliza de Seguro (impresión):
Comprobante de domiciliomáximo con 3 meses
de antigüedad (copia y original para cotejo):
7.- Comprobante de inscripción (copia y original para cotejo):
(verificar domicilio del Plantel)
8.- Comprobante de calificaciones (copia y original para cotejo):
9.- Identificación con fotografía (copia):
10.- CURP (impresión):
11.- Número de Monedero Electrónico: __________________________

1.2.3.4.5.6.-

Recibió / Cotejó:____________________________________________
Nombre y Firma

Recibió / Cotejó: ____________________________________________
Nombre y Firma

Entregó: __________________________________________________
Nombre y Firma

Entregó: __________________________________________________
Nombre y Firma

Este trámite no garantiza tu incorporación al ProgramaPrepa Sí

Este trámite no garantiza tuincorporación al ProgramaPrepa Sí

P S 1 3 1 0 0 3 0 2 4 6 9 1 6 8 8

P S 1 3 1 0 0 3 0 2 4 6 9 1 6 8 8

F - 1 3 1 4 - 0 1

Solicitud de inscripción (impresión):
Declaración bajo protesta de decir verdad (impresión):
Carta Compromiso (impresión):
Carta Informativa del Seguro Contra Accidentes (impresión):
Póliza de Seguro (impresión):
Comprobante de domicilio máximo con 3 meses
deantigüedad (copia y original para cotejo):
7.- Comprobante de inscripción (copia y original para cotejo):
(verificar domicilio del Plantel)
8.- Comprobante de calificaciones (copia y original para cotejo):
9.- Identificación con fotografía (copia):
10.- CURP (impresión):
11.- Número de Monedero Electrónico: __________________________

F - 1 3 1 4 - 0 1

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERALPROGRAMA DE ESTÍMULOS PARA EL BACHILLERATO UNIVERSAL
SOLICITUD DE INSCRIPCION
FECHA DE TRAMITE: 08 de AGOSTO de 2013

1.- IDENTIFICACIÓN
ROMERO

HERNANDEZ

*Apellido Paterno

16/07/1997

GUSTAVO OSCAR

*Apellido Materno

*Nombre(s)

DISTRITO FEDERAL

*Fecha de nacimiento

16

*Lugar de nacimiento

47561553

HOMBRE
*Edad

044-55-28476302

*Teléfono Particular ó deRecados

ROHG970716HDFMRS05

*Sexo

*Curp

GUSTER@LIVE.COM.MX

Celular

*Correo Electrónico

0

SOLTERO

*Etnia

0

Estado Civil

ESTUDIANTE

Número de Hijos

3 a 5 años

*Ocupación

SIN DISCAPACIDAD

*Tiempo de residencia en el Distrito Federal

*Discapacidad

2.- DOMICILIO
SUR 109

2227

* Calle

3

08700

*No.Exterior

JUVENTINO ROSAS

IZTACALCO*Colonia

No.Interior

*Código Postal

RECREO Y ORIENTE 110

*Delegación

Entre las Calles

16
Manzana

Lote

No.Edif

Rampa

No.Depto

Pasillo

Villa

Andador

Entrada

3.- DATOS FAMILIARES
*Nombre del Padre

ROMERO

*Nombre de la Madre

VEGA

HERNANDEZ

*Apellido Paterno

*Apellido Materno

CANO

*Apellido Paterno

4.- DATOS ESCOLARES

RAMON*Nombre

ROSA

*Apellido Materno

*Nombre

BACHILLERATO

Institución: INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

Plantel: CEC Y T NO 12 JOSE MARIA MORELOS

OTRA

2013 - 2014

Carrera Técnica (En caso de que aplique)

PM14017398

PRIMER SEMESTRE

*Matricula o Número de Cuenta

VESPERTINO

Ciclo de Ingreso al Bachillerato

*Grado

7.5
*Promedio Ciclo Inmediato Anterior...