Discusión Caso Clínico, Apunte

Caso clínico 1:
Mujer de 45 años sufre picadura de insecto en brazo izquierdo. Dos días presenta aumento de volumen de extremidad, enrojecimiento, dolor y salida de secreción en zona de picadura. Al tercer día consulta en Urgencia. Vuelve a consultar por mala evolución: herida supurante aún, edema y eritema de zona.
-Infección de picadura.
*Celulitis

-S. aureus
-S. pyogenes (erisipela)ATB:
Cloxacilina, porque pensamos que es un SAMS.
Amoxi/clavulánico el que se usa para ambos, está dentro del esquema pero no decirlo de primera.
La familia de macrólidos es la de elección , cuando hay alérgica, cubre hasta por ahí.
También se puede usar clindamicina, cefadroxilo cuando es alérgico.

Acá la señora se agravó, le tomo un cultivo.
Se le deja Vancomicina.

Resultado delcultivo:
S. aureus que resulta ser meticilino resistente.
Cotrimoxazol S
Vancomicina S
Daptomicina S
Linezolid S
Cloxacilina R
Eritromicia R
Clindamicina R

Caso 2: Hombre de 25 años de edad operado de tumor intestinal. Al tercer día post operatorio. Presenta enrojecimiento de los bordes de la herida operatoria con salida de secreción purulenta por zona distal de la herida.
-Infección deherida operatoria asociado a atención de salud.

Agentes:
-S. aureus meticilino resistente por el ámbito intrahospitalario
-E. coli o alguna enterobacteria
-Klebsiella pneumoniae
-Enterococus faecalis
-S. epidermidis (pero tomar muchos elementos en cuenta. Tenemos que realmente saber que esa muestra fue bien tomada, porque vive en la piel y frecuentemente está contaminando. Coco grampositivo en racimos. Asociado a catéter, cuerpo extraño como una válvula)
-Pseudomona aeruginosa
-Acinetobacter baumannii

*Para el tto empírico del primer día darle para los más frecuentes, porque cubrir todos es imposible!
Muestra: Torulado. Tejido (pero eso es casi siempre intrahoperatorio)

Vancomicina+ alguno para enterobacteria.

Resultado del cultivo;
Klebsiella pneumoniae
Cafadroxilor
Ceftriazona S
Ceftazidima s
Pireracilna /tazobactam s
Ciprofloxaciono R
Amikacina S
Gentamicina R
Ertapenem S
Imipenem S

BLEE: significa que ese agente produce B- lactamasas de espectro extendido. Entonces no podemos usar algunas cefalosporinas de 1-2-3 (no incluye las carbapenemasas) Hidrolizan esas. Tener en cuenta que aca sale sensible a cefalosporinas, pero tener en cuenta lo dearriba!!
Beta lactamasas de espectro extendido no son sensibles a los inhibidores de la betalactamasas.
Los carbapenémicos con estas beta lactamasas de espectro extendido son los indicados porque no incluye carbapenemasas. Ertapenem solamente nos sirve para tratar Pseudomonas, pero anda excelente para las enterobacterias. En este caso, escogemos Ertapenem.

Preferimos Ertapenem sobreaminoglicosidos porque no son buenos en pH ácido los aminoglicosidos.

Caso clínico 3: Mujer de 50 años operada de obstrucción intestinal requiere VM por lo que se traslada a UCI. En cuarto día post operatorio presenta descompensación con fiebre y mayor requerimiento respiratorios.

-Neumonía asociada a VM
-IIAS relacionada a VM
-Cuadro séptico

Pseudomona aeruginosa
S. aureus
Acinetobacterbaumannii
Klebsiella pneumoniae

Exámenes: Aspirado traqueal cuantitativo . Hemocultivo (en casos de descompensación), Lavado broncoalveolar (por fibrobroncoscopía).

Resultado de aspirado traqueal:
Antibiograma:
-Ceftazidima :R
-Piperacilina/tazobactam: R
-Ciproflozaciono :R
-Amikacina: S
-Gentamicina: R
-Imipenem :R
-Meropenem: R
-Colistin :S

*Es difícil ser resistente aamikacina, menos frecuentes, pero son sensibles a genta y luego a amika.
Los aminoglicósidos no son buenos para infecciones respiratorias.

-Vanco/tazonam
-Vanco/imipenem

Pero como es pseudomona, sacamos la vancomicina.

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*Antianaeróbicos, antipseudomónicos (saberse...