Diseño

i

DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION t]E PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SEH LLENADO POR LA EI,4PRESA) .rLNlSPtuLL Arnor. lFt'oNsm.qt '.1r;irlpai i¡ 2r i.t ri!LD^0 0 Grlo l) Rf:crslnoP1.::: Jr/,i

F39
a, CúUICILIO CALL€ Y NUIiERO

AV. MANIEI{IMISIO
SAN LUTS

# 130
;, TÉLEFONO rúoAr

roI$ S. L. P.
SAN
I2) ÁNT G:lEDAD

4UB7A4tm
3) NUTI:RO OE SIGURIJAO SOCiAL

41%72 4853 2
coLor.ltA o FRAccro¡¡AM¡ENf o
DSLSGAC]OI] O f,IL OAD Y ESTADO

RACC. MARIA ffiIIJA
r 1} OCUPACION

U]IS ro1SI. S.
I

L.

P.
Dqtvro
AL ACCIDENTE

OU€ DE

AL MOMENTO OET

3)OrA DE OESCA'.SO

1¡) SAlARrO CLAAIO

ACCIOFNTE

SOLDAMR O
DE DEL ACCIDENTE

ffiTAM

GRIIFTCAM
]7) CLAVE PR€SUPUESTAL rlnaaaJAooF ilrss)

$ 40s.03
D€ LÁ IJN]OAD I'1SS OE AD

07;0 a15;S
19) FECHA Y HORA EN OUE EL TRABAJI UEOqES A CAUSA DEL ACCIDENTE

EN OUE OCURFIO EL ACCIOENTE

M{ MT OYPAÑIERO H, S;R. -ffiUE O glu{IIL, s qlrla EL DTsffiImvo DE gilmlü{ PARA TRASAm DE PI¡CAS,YA qE m\trA¡q WE SACAR EL FmA rc DE ltADzu PARA glE qiDARA ESIIBADA, m $ qE Fü\nG EL C¿¡lT0 DE lA CJDENA DIRúü¡'EI\IIE SOBRE fA PHCA f -IA IMI{I¡¡"ffi A tNA AüIIIRA APROII"BDA,DE 1 }'lIS PARA SACAREL fmAZO IE l-fAImA ü,1MI Pm Y JttsI0 m ESE t4¡8'tn3 S ZAFA EL CSr\UCI grE SrB{rA A IA PI¡CA CAEm ESIA SRts MI pIE ImEüCI
REFXME EL I\OROUZ AL XERI,ÍI}IAR mE MRTAR i]NA PIACA, JIJNIO

R. FRA.ffiMa

I\MA LETTtrA

BRTOIES \rjILETA

Er IMSS, ANOfAR DONDÉ SE OTOFGO Y A¡-€XAR C€RTIFICAOO MEDICO

:

SESO, PONER

FIAU

DEL

PAMONI

i RF.C. US¡{710r0.PR8
DE CALIFICACION

RA USOEXCLUSIVO DE LOS SE '¡ci. ;444) 87H7-00 Fax:{.144¡ 87S47-09

123 1.- TR.F,MÍtIsrc-q'¡
2r.

(hI,FSADC POF PTAC¿,

F-rIEIwEno PELwco xER + Fx fE ACSRO ENFR(EESEI ÜE CORI-E

X

SOI.DADURATQtECAgr DTRAMIE IAFREST

cA1'54 t¿!ü:¡eI3ñI FtNClOi\AL tr¡IPo¡rht'. Flaces de il.X con evléencia de lesién ósea. Reur¡e Ertterl,o arter 42

y LFTr resp€EttvanúDtar

y

47A

da Ia

30...