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Facultad de Enfermería
Carrera de Enfermería
Sede Osorno-Pilauco.













Presentación de paciente en piso Quirúrgico, Hospital Base Osorno.













Cátedra: Gestión del cuidado a la Persona.
Docente: E.U. Isabel Obando C.Alumna: Magdalena Ancapán Mancilla.






21 de Octubre, 2013.



Datos del paciente.

Antecedentes personales:

Nombre: Carlos García Cea.
RUT: 2.583.772-k
Ficha Clínica: 348.494.
Fecha de nacimiento: 08 de Junio de 1925.
Edad: 88 años.
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Chileno.
Estado civil: Soltero.
Previsión: Fonasa B.
Domicilio:Entre Lagos, Desague Rupanco S/N°.
Fecha de ingreso a la unidad de emergencia: 25 de Septiembre de 2013.
Fecha de Ingreso al Servicio de Cirugía: 26 septiembre 2013.
Sala : P 203
Cama : 1

Anamnesis remota:
Antecedentes Mórbidos: HTA (no controlada).
Antecedentes Quirúrgicos: No.
Alergias: no.
Tabaco: no.
Alcohol: no.

Anamnesis proximal:

Don Carlos García C. ingresa alServicio de Urgencias el día 25 de Septiembre de 2013 por quemaduras en sus EE.II. Concretamente en ambos muslos y a nivel de rodillas. Los familiares refieren que sufrió las quemaduras el día domingo (hace 3 días del ingreso), relatan que se trató con “remedios caseros”. Don Carlos ingresa en estado de inconciencia, no responde a estímulos. Se administra captopril 1 comprimido sublingual.Hipótesis diagnosticas: Quemadura AB-B +/-4%.
Falla renal aguda, secundaria a la deshidratación.
Deshidratación.

Exámenes realizados la ingreso.

Hemograma


Químico Sanguíneo

Anamnesis : 16 Octubre 2013.

Paciente de 88 años, lleva 21 días de hospitalizado por quemadura AB-B en zona de las rodillas, diagnostico de falla renal concompromiso general. Se le ha realizado aseo Quirúrgico en 2 oportunidades, en el último aseo se le toma cultivo de la herida con presencia de estafilococo aereus, hoy ultimo día de tratamiento con Ciprofloxacino.

Paciente afebril, con hipertensión sistólica, tiene sonda Foley con orina (+), se encuentra la mayor parte del día durmiendo, se despierta al estímulo, mantiene conversaciones estables,en ocasiones desorientado y de mal humor, presenta una escala de Glasgow leve de 14 puntos, en su rostro demuestra estado de desorientación, mantiene movimientos limitados, cuello lo mueve con dificultad, mayor dominio de sus extremidades superiores. Es incapaz de cambiarse de posición por sí solo, por lo que es asistido por el personal de salud para evitar ulceras por presión, ha rechazado susmedicamentos últimamente, recibe poca alimentación por lo que se debe estimular a recibir hidratación, se observa buena higiene, refiere que quiere irse a su casa,. Se está gestionando un traslado al Hogar de Ancianos.







Indicaciones 16 Octubre 2013..

Reposo completo, con cambio de posiciones.
Control de signos vitales c/6 horas.
Régimen de papillas y líquidos.
Curación.Fármacoterapia:

Ciprofloxacino 500 mg 1 comprimido. V.O
Nitrendipino 20mg 1 comprimido V.O
Furosemida 40 mg 1 comprimido V.O.
Diclofenaco 100 mg 1 comprimido V.O:
Enalapril 5 mg 1 comprimido V.O.
Heparina 5.000 UI SC


Examen físico segmentario:

Cráneo: Normo cráneo, déficit óseo, sin alteraciones cutáneas, cabello canoso y escaso.Cara: Simétrico, con rostro de leve desorientación.

Ojos: Pupilas isocóricas reactivas a la luz; escleras con leve ictericia, conjuntiva palpebral rosada, el campo visual delimitado.

Oídos: Simétricos, agudeza auditiva defectuosa, sin presencia de secreciones.

Fosas nasales: Simétrica y permeable, sin presencia de secreciones.

Boca: Sin dentición, mucosas poco hidratadas y pálidas,...