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Datos de identificación
Historia No. 30. 567.345
Nombre Leonard Ramírez Gutiérrez
Edad 30 años
Estado civil Soltero
Natural de Bogotá D.C.
Procedente de Bogotá D.C.
Profesión Estudiante
Religión Católica
Entidad Particular
Médico Tratante Dr. Carlos Felipe Cifuentes
Fecha de Ingreso Febrero 6 de 2013
Informantes Su madre Laura Gutiérrez
Persona responsable Su hermana Luisay su madre Laura
Dirección Calle 15 # 23-88
Teléfono 4773969 Bogotá
Fecha de Elaboración Febrero 7 de 2013
Elaborada por Johana Fernández, Residente de neurología
Motivo de consulta
“He traído a mi hijo aquí porque ha presentado constantemente temblores en una de sus manos y hasta hace poco dejo de hablar y no lo entiendo”
Enfermedad actual
La madre del paciente reporta que la enfermedadinicio a la edad de 11 años, con temblores repetidos en las manos, por lo cual reportaron en el colegio no podía escribir, y por lo tanto no podía continuar en el establecimiento.
Además de esto la madre menciona que en repetidas ocasiones lo encontró sentado en el escritorio en estado de trance, lo cual podía durar de 1 a 2 horas, Decidí llevarlo a la clínica porque un día lo encontré acostado enla cama diciendo mamá por varios minutos, perdiendo el habla por varios días.
Cuando llego a la clínica el medico evidencio rigidez en su cuerpo, perdida del habla por periodos prolongados. El médico le ordeno una tomografía.
Antecedentes familiares
El núcleo familiar del paciente está integrado por la madre y 2 hermanas menores, ya que el padre las abandonó hace más de 20 años. La madre anotaque “las hermanas han estado muy pendientes de él desde que está aquí en el centro”. Esta familia ha vivido toda la vida en una casa campestre a la salida de Bogotá.
Padre: Andrés Ramírez, 60 años, administrador de empresas. Cuando estaba con ellos, era autoritario, una persona estricta que le gustaba el orden y la disciplina “les exigía a ellos más de lo que podían dar”. La madre anota “mihija lo recuerda como una persona muy brava y malgeniada pero dice que lo sigue queriendo aunque los haya abandonado”. Desde aquel entonces en que desapareció no han vuelto a saber nada de él. El padre cuando se fue fumaba y mantenía con constante tos, sin embargo nunca se le diagnosticó alguna enfermedad por tal motivo.
Madre: Laura Gutiérrez, 58 años, ama de casa, cursó hasta el grado 8 debachillerato puesto que tuvo que salir a trabajar porque en su casa faltaba dinero.” La madre es una mujer autoritativa, que le ha gustado la disciplina y también el esparcimiento “siempre he sido buena con ellos, comprensiva, amorosa pero también de mano dura”; sin embargo, desde que le Leonard se encuentra en el centro se ha vuelto más permisiva y anota “la situación de Leonard me ha hecho ser másamorosa no solo con el sino también con ellas”. La madre describe el hogar como” un lugar tranquilo pero a veces vacío “debido a que desde la partida de Leonard la vida para cada una de ellas ha cambiado y que a pesar de los años no se logran acostumbrar a estar sin el “yo tengo la esperanza de que el volverá con nosotras para quedarse para siempre”. La madre es una mujer que presenta hipertensióndesde hace 10 años.
Su relación con Leonard siempre ha sido muy estrecha. A la joven se le practico a los 7 años una apendicectomía sin ninguna complicación y actualmente fuma.
Hermana: Luisa Ramírez, 26 años, trabajadora social, es una mujer trabajadora que tiene un buen puesto y recibe un buen salario. La madre anota “ella era la más pendiente de Leonard, le ayudaba con tareas y todo lorelacionado con la escuela, se la llevaban muy bien”. Luisa es una mujer que al igual que su hermana es muy pendiente de Leonard, ella viene día de por medio para saber cómo esta “ella viene muy seguido a verlo porque quiere saber cómo evoluciona”. Luisa no presenta complicaciones de salud.
Antecedentes
• Patológicos: Presentó sarampión a los 9 años sin ninguna complicación.
• Traumáticos: La madre...