disfagia

MODELO DEL HISTORIAL CLÍNICO INICIAL — COMPLETO
FECHA __/__/__ NOMBRE __________________ ID DEL PACIENTE# ­­________ F.D.N.__/__/__ Age___


NOMBREFECHA
E. ANTECEDENTES DE EMBARAZO  nunca estuve embarazada

I. RIESGOS ITS/SIDA
PARTO
ABORTO/ABORTO ESPONTÁNEO

¿Número de parejassexuales en su vida? Hombres___ Mujeres ___
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido durante el pasado año?
Mes
Año
Vag.
Ces.
Peso al nacer
Año
Semanas
Espon.
Inducido¿Su pareja tiene sexo con  hombres  mujeres  ambos?
¿Tiene usted sexo  vaginal  oral  anal?






















COMENTARIOS¿Ha usado alguna vez drogas ilegales?
En caso afirmativo, ¿cuándo? ______________























¿Ha recibido sangre o productos de sangre antes de 1978?¿Algunas de sus parejas:  usó drogas ilegales?  ¿es hemofílico?  ¿está infectado con el VIH/SIDA?  MSM (hombre que tiene sexo con hombres)?

F.ANTECEDENTES DE ANTICONCEPCIÓN



¿Método anticonceptivo actual? ¿Cuánto hace que lo usa?



¿Problemas con este método?  Sí  No
En caso afirmativo, ¿cuál?

¿Ha compartido agujasalguna vez?
Ejemplo: ¿Al inyectarse drogas, tatuaje, perforación corporal?

¿Qué método quiere usar ahora?



¿Cuántos hijos quiere tener?

COMENTARIOS DEL PERSONAL
¿Planea un embarazo enel próximo año?  Sí  No
En caso contrario, ¿qué haría si queda embarazada en el próximo año?


No escriba en este espacio en blancoA mi mejor saber y entender la información que he proporcionado es correcta y completa.


Firma de la clienta Fecha


History reviewed:

Clinician Signature...