Dislalias

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Edad: a m Estado civil:
Domicilio:
Población: Teléfono:
Centro:
Nivel: Modalidad Educativa:
Fecha actual:Entrevistador/a:
Entrevistado/s:

2. DATOS DE LA PERSONA A EVALUAR:

2.1 Aspectos biológicos:

a) ¿Cómo transcurrió el embarazo? ¿Has tenido algunas alteraciones gestacionales?
b)¿Cómo fue el parto? Especifique algunos acontecimientos importantes.
c) Apgar Lloro espontáneo Incubadora
d) Sufrimiento fetal (aspiración meconial, traumatismos)
e) ¿Ha padecido algunaenfermedad de larga duración?
f) ¿Ha estado hospitalizado? ¿Durante cuanto tiempo?
g) ¿Ha presentado crisis febriles con convulsiones?
h) ¿ha tenido algún accidente o traumatismo deimportancia con pérdida de conocimiento o derrames?

2.2 Historia de desarrollo evolutivo:

a) ¿Ha tenido problemas con los cambios de alimentación? ¿Cual?
b) ¿Ha presentado problemas relacionadoscon el sueño?
c) Hacia que edad aproximada comenzó a:

|Permanecer seco tanto el día como por la noche | ||Permanecer limpio tanto por el día como por la noche | |
|Sentarse sin apoyo ||
|Andar sin ayuda | |
|Desvestirsesolo | |
|Utilizar gestos sociales (echar los brazos, adiós, besitos, ||
|ven…) | |
|Señalar lo que...