Diureticos

5. Clasificación de los diuréticos
La clasificación que predomina actualmente es la que combina, en lo posible, la eficacia diurética, con el sitio de acción y con la estructura química.
a) Diuréticos de máxima eficacia. Actúan en los segmentos diluyentes; la fracción de eliminación de Na+ es superior al 15 %. Los más importantes son los sulfamoilbenzoatos furosemida, bumetanida y piretanida, elderivado de la sulfonilurea torasemida (torsemida), el derivado del ácido fenoxiacético ácido etacrínico y la tiazolidona etozolina.
b) Diuréticos de eficacia mediana. Actúan en la porción final del segmento diluyente cortical y en el primer segmento del túbulo distal; la fracción de eliminación de
Na+ es del 5-10 %. Pertenecen a este grupo las benzotiadiazinas (tiazidas e hidrotiazidas):hidroclorotiazida, altizida, bendroflumetiazida y mebutizida; sus derivados son clopamida, clortalidona, indapamida, xipamida y quinetazona.
c) Diuréticos de eficacia ligera. La fracción de eliminación de Na+ es inferior al 5 %. Su sitio de acción es variable: ) Ahorradores de K+: actuán en el último segmento del túbulo distal por inhibición de la aldosterona: espironolactona y canrenoato de potasio, ocon independencia de la aldosterona: amilorida y triamtereno.
) Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida y diclorfenamida.
) Agentes osmóticos: actúan en el túbulo proximal: manitol e isosorbida.
II. DIURÉTICOS QUE ACTÚAN
EN LOS SEGMENTOS DILUYENTES
1. Características químicas
Como se acaba de exponer, son ya varias las familias químicas con capacidad de actuar en el segmentodiluyente del asa de Henle. Entre todas ellas, las mejor estudiadas y más utilizadas son los sulfamoilbenzoatos, cuyo representante más característico es la furosemida, y los derivados fenoxiacéticos, especialmente el ácido etacrínico (fig. 47-4).
La furosemida, la bumetanida y la piretanida tienen el grupo sulfamoilo en posición 5 y el COOH en posición 1. El ácido etacrínico es un derivado del ácidofenoxiacético, radical ya presente en el mercurial mersalil; se obtuvo en un intento de conseguir productos no mercuriales que, manteniendo la eficacia de éstos al inhibir enzimas renales con grupos -SH, no tuvieran tanta toxicidad, pero no es esta posibilidad de unirse a grupos –SH lo que confiere actividad diurética al ácido etacrínico y sus congéneres. Los mercuriales fueron diuréticos de marcadaeficacia, pero bastante tóxicos, cuyo uso fue retirado finalmente.
2. Sitio y mecanismo de acción
Son diuréticos que producen una diuresis copiosa y, en general, de corta duración. Su sitio crítico de acción es el segmento diluyente medular y cortical, y concretamente el epitelio de la porción o segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle, razón por la cual frecuentemente sondenominados diuréticos del asa. Al inhibir la reabsorción de sal, reducen la CH2O en ausencia de ADH y la Tc H2O en presencia de ADH. Actúan desde la luz tubular sobre la membrana tubular, para lo cual tienen que ser segregados previamente en el túbulo proximal, bien por el sistema de transporte activo para ácidos orgánicos, bien por difusión pasiva si poseen elevada lipofilia (caso de la bumetanida y lamuzolimina). La furosemida, la bumetanida y, con menor certeza, el ácido etacrínico inhiben también el transporte de Na+ en el túbulo contorneado proximal, pero las consecuencias de esta acción sobre el efecto diurético final son dudosas, porque el enlentecimiento del avance de la columna líquida y la mayor superficie del túbulo proximal permiten una mayor capacidad intrínseca de reabsorción porparte del epitelio tubular.
La furosemida y demás diuréticos del asa se fijan a la proteína cotransportadora Na+-K+-2Cl– situada en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle (fig. 47-2 B) y la inhiben; en consecuencia impiden este importante transporte de iones. Es posible que los fármacos se asocien al sitio en que se fija el Cl– dentro del cotransportador....