DIVERSOS

1. ¿Siente usted que su pareja la ha hecho sentir miedo, inseguridad, dolor y/o humillación? 

a) Si b) No 


2. ¿Su pareja la ha asustado o amenazado por medio deacciones, miradas, gestos o enojos descontrolados? 

a) Si b) No 

3. ¿Siente usted que su pareja la rebaja como persona, la denigra y/o la humilla? 

a) Sib) No 

4. ¿Le impide su pareja tomar decisiones sobre su vida o sobre la de sus hijos y es él el que toma todas las decisiones? 

a) Si b) No 

5.¿Controla su pareja todo lo que usted hace; por ejemplo a quién ve, con quién habla, lo que lee, en qué gasta el dinero, etc.? 

a) Si b) No 

6. ¿Su pareja le ha hecho algúndaño físico o la ha amenazado de hacérselo? 

a) Si b) No 

7. ¿Su pareja la ha golpeado, herido, pateado, abofeteado, arrastrado o ejercido otra agresión físicacontra usted? 

a) Si b) No 

8. ¿Su pareja la ha encerrado, prohibido salir o ha impedido que usted se mueva para hacer algo de su gusto o para trabajar? 
a) Sib) No 

9. ¿Su pareja la ha obligado a tener relaciones sexuales sin que usted quiera? 

a) Si b) No 


10. ¿En el acto sexual, le haprovocado dolor, le ha hecho cosas que le desagradan y la humillan? 

a) Si b) No


11. ¿La hace sentirse la culpable de las peleas, las situaciones de violencia o losmalestares de él o sus hijos? 

a) Si b) No 

12. ¿Siente usted que su relación de pareja es frecuentemente o siempre mala, no la hace feliz y le produce dolor? a) Si b) No

Nombre: _________________________________
C.c. _______________ de ___________
Edad: ______
Estado Civil: _____________________


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