diverticulos duodenales

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 40-410

40-410

Cirugía de los divertículos duodenales
C. Meyer
S. Rohr
O. Firtion

Los divertículos duodenales son frecuentes (del 1 al 5% de las exploraciones radiológicas), pero habitualmente latentes. Las manifestaciones clínicas, incluso las complicaciones, sólo se han observado en un 1 ó 2% de los casos [6]. Tan sólo un porcentaje
reducido dedivertículos tienen una indicación operatoria.
Si los divertículos descubiertos fortuitamente durante un tránsito baritado se ignoran
desde el punto de vista quirúrgico, en contraste las formas complicadas como la perforación y la hemorragia grave precisan de tratamiento quirúrgico y, entonces, ofrecen
a la vez dificultades diagnósticas y terapéuticas.
Los divertículos asociados a patologíabiliopancreática constituyen un difícil problema
para el cirujano, puesto que su implicación en esta patología no siempre es evidente.
Por tanto, su tratamiento se debe considerar tras una larga reflexión. Ciertamente, la
diverticulectomía parece ser la intervención lógica [14], pero su mortalidad puede
alcanzar el 30% [6], especialmente relacionada con fístulas complejas duodenales, biliares opancreáticas. Por este motivo parecen preferibles las maniobras indirectas que
evitan el divertículo [2, 5, 13, 24].
Por otra parte, los divertículos internos del duodeno, que son malformaciones congénitas raras, se pueden tratar quirúrgicamente. Actualmente esta modalidad compite con
las técnicas endoscópicas.

Anatomía y anatomía patológica
Anatomía de la ventana duodenal

© Elsevier, ParísEs conveniente recordar la descripción anatómica de la ventana duodenal, para una mejor comprensión de la situación
de los divertículos yuxtavaterianos. En efecto, a nivel de la
papila existe un dispositivo anatómico de mínima resistencia descrito por Rettori en 1956 con el nombre de ventana
duodenal que corresponde, por encima o en raras ocasiones por debajo de la papila, a un punto débildebido a la
separación de las fibras longitudinales y circulares (fig. 1).
La ampliación de este espacio, con la edad y como consecuencia del peristaltismo y de la presión intraduodenal,
favorece la herniación de la mucosa, constituyendo un
divertículo yuxtavateriano o yuxtapuesto. La ruptura de las
adherencias musculares del esfínter de Oddi en la ventana
duodenal provoca la formación dedivertículos de gran
tamaño, lo que provoca un retroceso de la papila y la formación de un divertículo interpuesto.

Christian MEYER: Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, chef
du service de chirurgie générale et digestive.
Serge ROHR: Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, service
de chirurgie générale et digestive.
Olivier FIRTION: Chef de clinique, assistant desHôpitaux, service de chirurgie générale et digestive.
Centre hospitalier universitaire Hautepierre, avenue Molière, 67098
Strasbourg cedex.

Anatomía patológica
El tamaño de los divertículos duodenales varía de algunos
milímetros hasta varios centímetros. Son múltiples en un
25-40% de los casos, y en dos tercios de los casos se localizan en la segunda porción del duodeno D2 (especialmenteyuxtavaterianos), pero también en la tercera y cuarta porciones del duodeno D3 y D4 (10% de los divertículos).
Se distinguen divertículos internos y externos, divertículos
completos y mucosos.
Los divertículos externos suelen tener una situación intra o
retropancreática, incluso en el mesocolon o en el mesenterio; esta topografía explica parcialmente las dificultades de
su diagnóstico y de sutratamiento.
Los divertículos de pared libre son completos, mientras que
los divertículos de la ventana duodenal son mucosos [8].
Los divertículos internos poseen dos capas de mucosa que
descansan sobre una capa conjuntiva [9].
En su mayoría, los divertículos completos están constituidos
por las tres túnicas del duodeno, mientras que los divertículos mucosos no son más que una evaginación...