División Del Cuerpo Humano
Páginas: 3 (694 palabras)
Publicado: 28 de noviembre de 2012
Denuncia de siniestro de auto
En caso de siniestro realice la denuncia en la Compañía dentro de los 3 primeros diar de ocurrido el hecho, enviando el presente formulario por fax al
4329 0435 ocompletando su denuncia on line a traves de www.zurich.com.ar La Compañía se reserva el derecho de solicitar información adicional.
Nº de Poliza
Nombre del asegurado
CUIT
Sexo: MDomicilio
C.P.
Registro Nº
Tipo y Nº Doc
F
Estado Civil
Localidad
Categoría
Pais
Vencimiento
Tel.
Expedido por
Banco
Tipo de cuenta: Caja de ahorro
Cuenta Nº
CBUVehiculo: Marca
Modelo
Tipo
Nº Motor
Año 2008
Nº Chasis
Uso del vehiculo: Particular
Comercial o carga
Taxi o remis
Nombre
Cuenta Corriente
Sexo: M
DomicilioRegistro Nº
NO
Fecha del Siniestro
Semáforo: SI
Nacional
NO
Localidad
Cap Fed
Tel.
NO
Relacion con Aseg.
Prov.
Pais
Interseccion
Barrera: SI
Provincial
NO¿Funciona? Si
Km/h al momento del accidente
Cruce con Ruta Nº
¿Cruce señalizado? SI
NO
Intermitente: SI
Estado del tiempo: Diurno
NO
Nocturno
NO
¿Cruce señalizado? SIEstado barrera
Tipo de calzada
Tipo de Accidente:
Expedido por
Hora
Km.
Cruce tren
Pais
¿Es el conductor habitual del vehiculo? SI
Nº
total
Estado Civil
VencimientoSe nego
paño: parcial
total
Localidad
Categoría
Examen de alcoholemia: SI
Incendio: parcial
total
Tipo y Nº Doc
F
C.P.
Calle
Cobertura afectada: Robo: parcialFuerzas de seguridad
Fecha de nacimiento
CUIT
Ruta Nº
Tranposrte publico
Servicio de urgencia
asegurado
Nº Patente
NO
Color
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
NieveEstado de calzada
Posterior
Lateral
En cadena
Vuelco
Desplazamiento
Inmersion
Incendio
Explosion
Daño c/la carga
En autopista
En la calle
En avenida
Colision con:...
En caso de siniestro realice la denuncia en la Compañía dentro de los 3 primeros diar de ocurrido el hecho, enviando el presente formulario por fax al
4329 0435 ocompletando su denuncia on line a traves de www.zurich.com.ar La Compañía se reserva el derecho de solicitar información adicional.
Nº de Poliza
Nombre del asegurado
CUIT
Sexo: MDomicilio
C.P.
Registro Nº
Tipo y Nº Doc
F
Estado Civil
Localidad
Categoría
Pais
Vencimiento
Tel.
Expedido por
Banco
Tipo de cuenta: Caja de ahorro
Cuenta Nº
CBUVehiculo: Marca
Modelo
Tipo
Nº Motor
Año 2008
Nº Chasis
Uso del vehiculo: Particular
Comercial o carga
Taxi o remis
Nombre
Cuenta Corriente
Sexo: M
DomicilioRegistro Nº
NO
Fecha del Siniestro
Semáforo: SI
Nacional
NO
Localidad
Cap Fed
Tel.
NO
Relacion con Aseg.
Prov.
Pais
Interseccion
Barrera: SI
Provincial
NO¿Funciona? Si
Km/h al momento del accidente
Cruce con Ruta Nº
¿Cruce señalizado? SI
NO
Intermitente: SI
Estado del tiempo: Diurno
NO
Nocturno
NO
¿Cruce señalizado? SIEstado barrera
Tipo de calzada
Tipo de Accidente:
Expedido por
Hora
Km.
Cruce tren
Pais
¿Es el conductor habitual del vehiculo? SI
Nº
total
Estado Civil
VencimientoSe nego
paño: parcial
total
Localidad
Categoría
Examen de alcoholemia: SI
Incendio: parcial
total
Tipo y Nº Doc
F
C.P.
Calle
Cobertura afectada: Robo: parcialFuerzas de seguridad
Fecha de nacimiento
CUIT
Ruta Nº
Tranposrte publico
Servicio de urgencia
asegurado
Nº Patente
NO
Color
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
NieveEstado de calzada
Posterior
Lateral
En cadena
Vuelco
Desplazamiento
Inmersion
Incendio
Explosion
Daño c/la carga
En autopista
En la calle
En avenida
Colision con:...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.