Divorcio

EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO FRENTE
A LO MULTICAUSAL Y LO PROBABILÍSTICO
ALBERTO LIFSHITZ

Aunque de los clínicos se requieren muchas cualidades, técnicas y humanitarias, tal vez la mejor manera de expresar sumariamente su calidad es considerando su capacidad de tomar decisiones apropiadas en el momento oportuno. Así, si se admite que el clínico es un tomador de decisiones y que el mejor clínicoes el que mejores decisiones toma, el pensamiento médico se refiere precisamente a esta capacidad. Habrá que reconocer que, a pesar de que existen al menos dos teorías relacionadas con las decisiones (la teoría de las decisiones que señala los caminos para tomar buenas decisiones, y la teoría cognitiva que muestra la manera en que se suelen tomar las decisiones en la práctica), la formación de losmédicos en este campo no las suele incluir y más bien aprendemos por el ensayo y el error, por las aproximaciones probabilísticas o por imitación. Las decisiones pronósticas han sido soslayadas, a pesar de que suele haber elementos razonablemente sólidos para apoyarlas, y que probablemente sean las que más interesan al paciente y a su familia. Las decisiones terapéuticas se tienden a supeditar alos diagnósticos, de tal manera que buena parte del esfuerzo intelectual de los médicos se orienta hacia el diagnóstico, frecuentemente el nosológico, que equivale a ponerle nombre de enfermedad a los sufrimientos del paciente. El diagnóstico nosológico tiene por lo menos cuatro funciones: la taxonómica, que permite ubicar al paciente en un cierto casillero; la referencial o denotativa, quepermite comunicarse entre expertos; la explicativa, que permite entender (y explicar) lo que le está sucediendo al enfermo, y la ejecutiva, a partir de la cual se toman decisiones, ya sea recomendar una terapéutica, incrementar la información o esperar prudentemente. Explorar la mente de los clínicos ha sido complicado, en parte porque ellos mismos tienen dificultades para expresar su pensamiento enforma
Director General de Coordinación de los Institutos Nacionales de Salud, México. / alifshitz@yahoo.com Este texto comenta el artículo de A.C. Rodríguez de Romo, et al. (2008), “Medicina y lógica: El proceso diagnóstico en neurología”, Ludus Vitalis XVI (30): 135-166. Disponible en www.ludus-vitalis.org/debates.
Ludus Vitalis, vol. XVII, num. 32, 2009, pp. 419-422.

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de símbolos, estructuras o tácticas. Buena parte del su procesamiento mental se realiza sin una conciencia de ello, o por lo menos sin la voluntad de estructurarlo. La forma más común de proceder es por una inferencia analógica: qué tanto se parece lo que tiene el paciente (padecimiento) a lo que dicen los libros (enfermedad). La decepción de los principiantes queestudiaron las enfermedades en los libros viene cuando descubren que los pacientes no los leyeron. Otra observación común es que los médicos, tanto los principiantes como los expertos, tienden a las hipótesis tempranas, a postular una interpretación diagnóstica con los primeros datos que obtienen y que estas hipótesis se van depurando conforme acumulan información. Partiendo de la idea de que losclínicos lo que pretenden es ayudar a los pacientes y no tanto respetar la verdad científica o contribuir a incrementar el acervo cognoscitivo de la humanidad, lo cierto es que la mente del clínico discurre por caminos que a veces desafían a la lógica. Tal es el caso de los llamados heurísticos, que resultan de un camino corto (fast track) que elude la parsimonia de las operaciones lógicas y que,con riesgos, desemboca en conclusiones. También ocurre con algunas estrategias diagnósticas heterodoxas como las pruebas terapéuticas o la exclusión que, si bien no carecen de estructura lógica, su construcción es un tanto endeble. Es verdad que el método anatomo-clínico ofreció un modelo valioso para el razonamiento clínico, porque permitió constatar o refutar, con el estudio anatómico, las...