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ANEXO No. 3

RESOLUCIÓN MINISTERIAL No. 145/2007

“COMITÉ DE AUDITORIA MÉDICA (CAM)”.

PARÁMETROS DE EVALUACION DE LA HISTORIA CLÍNICA

Evaluar la Historia Clínica; Acápites

HC No: ____________

Paciente: Nombre___________Apellidos _______________________

Fecha de Egreso. Día ___ Mes ____Año _______
Fecha Evaluación: Día ___ Mes.____ Año _______
Nombre del Evaluador:___________________________
Fecha de Evaluación.__________

ACÁPITES EVALUACIÓN
Muy Satisf. Satisf. No Satisf.
Generales:
1. Calidad Hoja de Ingreso................................. ____________________
2. Orden deIngreso.......................................... ___________________
3. Anamnesis.................................................... ___________________
4. Discusión Diagnóstica.................................. ____________________
5. Indicación Investigaciones Necesarias........... ____________________
6. Calidad de las Investigaciones........................ ____________________
7.Diagnóstico..................................................... ____________________
8. Tratamiento..................................................... ____________________
9. Calidad de las Evoluciones Médicas............ ____________________
10. Cumplimiento indicaciones por Enfermería.... ____________________
11. Calidad Observaciones de Enfermería..........____________________
12. Indicación y Técnicas Quirúrgica................... ____________________
13. Calidad del Informe Operatorio.................... ____________________
14. Calidad de Informe y atención Anestésica... ____________________
15. Calidad de la Hoja de Egreso......................... ____________________

COMENTARIOS:____________________________________________________________

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________________Firma del Evaluador:

Normas a tener en cuenta para Control y Auditoria de cada Acápite de la HistoriaClínica

Hoja de admisión o Ingreso:
-Presencia de forma legible en el modelo oficial, de todos los acápites.

De los datos de ingreso:
- Presencia de la Orden de ingreso
- Notificación de la presencia de reacciones alérgicas
- Presencia de la impresión diagnóstica.
- Conducta a seguir reflejada de forma adecuada
- Presencia de fecha y hora de ingreso aparecer
-Acreditado por la firma y cuño del médico

De la anamnesis:
- Historia de la Enfermedad Actual adecuada
- Antecedentes Patológicos reflejados de forma adecuada
- Interrogatorio completo

Del Examen Físico:
- Examen Físico en correspondencia con el cuadro clínico.

De la Discusión Diagnóstica:
- Discusión diagnóstica realizada
- Discusión diagnóstica adecuada
-Realización de la discusión diagnóstica antes de 48 horas, y en las primeras 24 horas en el paciente grave.
- Diagnósticos sindrómico, nosológico y diferencial adecuados, que incluyan el fundamento científico
- Descripción de la discusión en colectivo de pacientes graves.
- Presencia de Conducta a seguir y Pronóstico

De la indicación de investigaciones:
- Realización delas investigaciones necesarias
- Investigaciones justificadas

De la calidad de las investigaciones:
- Correlación de resultados de investigaciones con el cuadro clínico
- Calidad de informes de investigaciones.
- Presencia de resultados de estudios histológicos

Del diagnóstico:
- Diagnóstico adecuado
- Correlación entre diagnóstico inicial y al egreso
-...