Doc. Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

1Dr. Emerson Godínez López
Dr. Erik E. Zúñiga Argueta
Dra. Marisa Cáceres de Benítez



INTRODUCCIÓN:

Correspondió a Hipócrates, 500 años A.C., sistematizar el método clínico, dando a la anamnesis y el examen físico una estructura que difiere poco de la actual; y por mucho que sea el entusiasmo para aceptar los modernos aparatos, la piedra angular de la medicinatodavía es la Historia Clínica.
La experiencia demuestra que los recursos tecnológicos disponibles sólo se aplican de manera adecuada y con el máximo beneficio para el paciente a partir de una anamnesis y examen físico correcto.
Por más paradójico que pueda parecer en esta época de máquinas y aparatos, se necesita prestar especial atención a la anamnesis.
Los exámenes complementarios,inclusive los ejecutados por las computadoras, aumentan continuamente la posibilidad de identificar con precisión y rapidez los cambios orgánicos provocados por diferentes enfermedades, pero conforme estos recursos evolucionan y se vuelven más complicados, exigen del médico una buena orientación clínica para la elección de los exámenes más útiles y adecuados en cada caso y para interpretar con espíritucrítico los resultados.
Podríamos entonces, argumentar que "quien practica una anamnesis y examen físico adecuado" tiene los elementos para emitir conclusiones diagnósticas, las cuales a su vez permitirán tratamientos correctos.

La Historia Clínica es un documento que permite almacenar toda la información sobre el estado de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripción yminuciosa elaboración permitirá a cualquier facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso en concreto.

Debido a que la Historia Clínica (Anamnesis, Examen Físico, etc.) es un documento Médico-Legal, durante su redacción se tiene que poner énfasis en:

1. Evitar tachones.
2. NO utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS.
3. Letra legible.
4. NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser queno pueda interrogarse. Por ej. Antecedentes Gineco – obstétricos en sexo masculino).
5. En todo el expediente (excepto motivo de consulta) se utilizará terminología médica.
6. En caso de no saber la terminología médica debe ser transcrito con las palabras del paciente, y estas deberán colocarse entre comillas ( “___”). Ej: Paciente refiere “chorrío”…
7. En antecedentes, revisión por sistemas,y examen físico cuando no se encuentren datos positivos, DEBERÁ trazar una línea en el espacio correspondiente, lo que indicará que esas áreas fueron interrogadas y/o examinadas.


PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA

La Historia Clínica que se utilizará en la Unidad Didáctica de Semiología presenta los siguientes apartados:

1. Datos generales
2. Motivo de Consulta
3. Historia de laEnfermedad Actual
4. Antecedentes
a. Patológicos
b. No patológicos
5. Revisión por sistemas
6. Perfil social
7. Examen Físico
8. Lista de Problemas

ANAMNESIS

DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos del paciente
Sexo
Fecha de Nacimiento
EdadEstado Civil
Religión
Procedencia
Residencia
Profesión
Ocupación
Raza
Etnia
Escolaridad
Alfabeta/Analfabeta
Teléfono
Informante: Nombre del familiar o persona que da la información



A continuación se darán detalles de importancia atomar en cuenta en la redacción de ellos:

Edad:
Se anotará en años, excepto en pacientes pediátricos hasta la edad de un año, en los que deberá redactarlo en meses. Ejemplo: Edad: 10 meses.

Estado civil:
Soltero, unión de hecho, casado (de no convivir juntos, se especificará en perfil social en situación familiar con la palabra: separado, divorciado o viudo).

Religión: Se...