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Páginas: 4 (806 palabras)
Publicado: 12 de octubre de 2015
Pagina: 1/2
FICHA MEDICA
La presente Ficha Médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual le rogamos que la
información consignada sea lo más completa, precisa yveraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar un servicio de
calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad y tienen carácterde
declaración jurada.
DATOS DEL PASAJERO
Establecimiento:
ESB 25 LA CHACRA * 5 - 3 - MAÑANA
Apellido y Nombre:
BULLONES, MATIAS MARCOS
Tipo y Nro de Documento:
Domicilio:
Sexo:
DNI - 41205362
MFecha de Nacimiento: 29/03/1998
CATALUÑA 7045
(7600) - MAR DEL PLATA / BUENOS AIRES
Teléfono:
E-mail:
Celular:
0223 - 5517090
matuyviole@hotmail.com
PADRE, MADRE O TUTOR
Apellido y Nombre:LOZANO SOLARI, VANESA ( MADRE)
Teléfono:
E-mail:
Celular:
0223 - 5517090
matuyviole@hotmail.com
EN CASO DE URGENCIA CONTACTARSE CON:
Apellido y Nombre:
BULLONES, MARCOS ( PADRE)
Teléfono:
E-mail:Celular:
0223 - 6844084
marcosbullones@yahoo.com.ar
Apellido y Nombre:
Teléfono:
Celular:
E-mail:
COBERTURA MEDICA Y/O MEDICO DE CABECERA
Obra Social o Prepaga:
OSDE
Nombre del Médico decabecera:
Teléfono de contacto:
N° de Afiliado o Socio:
60888252503
PABLO OBIAÑO
0223 - 154389714
HISTORIAL CLINICO
Grupo y factor sanguíneo:
O+
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?SI [
] NO [ X ]
¿Por qué enfermedad?
¿Esta tomando algún medicamento?
SI [
] NO [ X ]
¿Cuál?
¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos 12 meses?
SI [
] NO [ X ]
¿Por qué motivo?(Diagnóstico)
¿Fue sometido a alguna cirugía?
SI [
] NO [ X ]
¿De qué tipo?
¿Es alérgico?
SI [
] NO [ X ]
¿A qué cosas?
¿Cuál es la dosis y la frecuencia diaria?
Padre, madre o tutor
MédicoLugar:________________
Firma:________________
Firma y Sello:________________
Fecha:________________
Aclaración:________________
Aclaración:________________
Matricula N°:________________...
FICHA MEDICA
La presente Ficha Médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual le rogamos que la
información consignada sea lo más completa, precisa yveraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar un servicio de
calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad y tienen carácterde
declaración jurada.
DATOS DEL PASAJERO
Establecimiento:
ESB 25 LA CHACRA * 5 - 3 - MAÑANA
Apellido y Nombre:
BULLONES, MATIAS MARCOS
Tipo y Nro de Documento:
Domicilio:
Sexo:
DNI - 41205362
MFecha de Nacimiento: 29/03/1998
CATALUÑA 7045
(7600) - MAR DEL PLATA / BUENOS AIRES
Teléfono:
E-mail:
Celular:
0223 - 5517090
matuyviole@hotmail.com
PADRE, MADRE O TUTOR
Apellido y Nombre:LOZANO SOLARI, VANESA ( MADRE)
Teléfono:
E-mail:
Celular:
0223 - 5517090
matuyviole@hotmail.com
EN CASO DE URGENCIA CONTACTARSE CON:
Apellido y Nombre:
BULLONES, MARCOS ( PADRE)
Teléfono:
E-mail:Celular:
0223 - 6844084
marcosbullones@yahoo.com.ar
Apellido y Nombre:
Teléfono:
Celular:
E-mail:
COBERTURA MEDICA Y/O MEDICO DE CABECERA
Obra Social o Prepaga:
OSDE
Nombre del Médico decabecera:
Teléfono de contacto:
N° de Afiliado o Socio:
60888252503
PABLO OBIAÑO
0223 - 154389714
HISTORIAL CLINICO
Grupo y factor sanguíneo:
O+
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?SI [
] NO [ X ]
¿Por qué enfermedad?
¿Esta tomando algún medicamento?
SI [
] NO [ X ]
¿Cuál?
¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos 12 meses?
SI [
] NO [ X ]
¿Por qué motivo?(Diagnóstico)
¿Fue sometido a alguna cirugía?
SI [
] NO [ X ]
¿De qué tipo?
¿Es alérgico?
SI [
] NO [ X ]
¿A qué cosas?
¿Cuál es la dosis y la frecuencia diaria?
Padre, madre o tutor
MédicoLugar:________________
Firma:________________
Firma y Sello:________________
Fecha:________________
Aclaración:________________
Aclaración:________________
Matricula N°:________________...
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