doc

SIMONE, Emanuel
DNI:

39.301.524

2016

Válida Año:
Fecha Nac.:

Nacionalidad:

26-09-1995

Edad: 20

Lugar de Nac.:Cordoba - Capital

Domicilio Fam/Origen:Cayetano silva 365 Bº: Alto alberdi
Loc.:Cordoba Capital

Pcia.:Cordoba

Te.Cel.: 3516145600

FOTO

Tel.: 0351145600

Te.Emergencia:

Domicilio en Córdoba:

.

Localidad:
Teléfono en Cba.:

CP.:

EMAIL: emasimonecab@hotmail.com

Obra Social:Estado Civil:

Ocupación:

FICHA MÉDICA: Examen de Salud
Clínico General:

Talla:
Peso:

AP. Respiratorio:

Pico de flujo:

Firma

Espirometría:

Firma

Aparato Urogenital:

Firma

ExamenNeurológico:

Reflejos:

Firma

Examen Odontológico:

Firma

Examen Osteomioarticular:

Firma

Columna(1):

MS:

MI:

Pie:

Flexibilidad:

Amp. Articular:

Examen Cardiovascular:

ECG:

Firma

TA:

/

Pulso:Ergometría (es obligatorio)(Fecha):

Firma

Examen ORL:

Audiometría:

Oftalmológico:

OD:

Perfil Psicológico:
Lab. Clínico:

Firma

OL:

Cromática:

Otros Estudios:
C

Firma

E

U

G

Firma
Firma

OGR y Factor:

Firma

Conclusiones:
APTO - NO APTO:
APTO RESTRINGIDO:

(no puede realizar actividad Física) Causa y Fecha:

APTO TRANSITORIO:

(puede realizar actividad Física hasta tanto presente loque falte a excepción de la Ergometría) Causa y Fecha:

En caso de Aptos R o T, consignar Fechas:

Lugar:

Fecha:
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

(1) Es requisito presentar radiografías con informe eidentif. plomada o computarizada (Rx Tórax, Columna Lumbosacra frente/perfil y Columna Cervical frente/perfil).
Fecha Impresión: 24-11-2015

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS y ENFERMEDADESPREEXISTENTES
FAMILIARES
CON VIDA?

PERSONALES

PADRE MADRE HNOS ABUELOS
SI

NO SI

NO SI

NO SI

Descripción

SI NO

NO Enfermedades Psiquiátricas

Descripción

SI NO

Enf. Congénitas

Enferm. alérgicas /asma

Diabetes

Traumatismos

Enferm. tumorales

Enfermedades Cardíacas

Luxaciones/otra lesion

Diabetes/Obesidad

Chagas

Fracturas/Esguinces

Enfermedades Cardíacas

Hipertensión Arterial...