Docente en enfermeria.

TEMA: DOCUMENTACIÒN DEL PACIENTE.
SUB-TEMAS: EXPEDIENTE CLINICO.
CONCEPTOS.
OBJETIVOS.
ELEMENTOS.
REGLAS PARA EL REGISTRO DE ANOTACIONES.
OBJETIVOS:
EXPLICAR EL USO Y MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO.
DEMOSTRAR LA PAPELERIA DEL EXPEDIENTE CLINICO.
DEFINIR EXPEDIENTE CLINICO.
DESCRIBIR EL ORDEN DEL EXPEDIENTE CLINICO.
INTRODUCCIÓN.Descripción de la Carrera.

La enfermería es una disciplina social y profesional actuante que eleva el nivel de la salud, apoyada en conocimientos intelectuales, habilidades mentales, actitud y principios de la medicina, mediante la investigación, docencia, atención directa en áreas clínicas y la salud pública.
El estudiante de Enfermería será un profesional preparado, primordialmente, para actuaren conjunto con el equipo de salud, en la promoción, prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la salud individual y colectiva.
Partiendo de la aplicación de principios científicos y técnicos propios del que hacer de la enfermería que l e permiten dar una atención al ser humano.
Esta unidad trata de la documentación del paciente. El registro consiste en la comunicación porescrito de hechos esenciales para conservar una historia continua de los sucesos durante un periodo determinado.
Este puede variar de una institución a otra, sin embargo todas estas instituciones llevan un expediente clínico con un mismo propósito que es el de llevar un seguimiento al paciente e informarle al resto del personal encargado del mismo y así llevar una secuencia lógica de la atenciónbrindada al paciente.

CONCEPTO DE EXPEDIENTE CLÌNICO:
Es un documento médico- legal y ético, así como un elemento de prueba fehaciente de la atención medica a un paciente, por tanto el registro de datos contenidos en él tienen carácter de testimonio. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos o de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para sustentar lo escrito enel expediente clínico.
Conjunto de papeles, formularios, formatos o documentos correspondientes a la atención del paciente.
Importancia: Es considerado un recurso legal administrativo en cualquier sector de salud, contiene antecedentes, problema actual, los medios diagnostico y terapéutico del paciente y como tal debe ser cuidado, protegido y respetado, es una fuente de información con fines deinvestigación y docencia.
En las instituciones de salud deben exigir claridad en las notas, objetividad en los comentarios, y honestidad de la información.
El objetivo principal del expediente clínico: es la documentación de todo evento relacionado con el proceso de salud – enfermedad de cada individuo.
La enfermera se ocupa sobre todo del expediente que contiene información sobre loscuidados que proporcionan ella misma, el médico y otros miembros del personal de salud.
La finalidad básica del expediente clínico es tener a mano documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente, esta compacta reunión de datos sirve como base sobre la cual el médico planea su régimen de diagnóstico y terapéutico, la enfermera elabora planes de cuidado.
El expediente es muyútil pues el médico la enfermera y todos los que intervienen en el cuidado del paciente deben, no solamente mencionar las atenciones que se administran si no también la evolución del paciente.
Se anota de forma sistemática y es fácil de revisar para asegurarse que se ha hecho todo lo que se mando.
Las secciones del expediente clínico: son las partes o separaciones en que está dividido elexpediente: Tienen carácter administrativo, con la finalidad de ordenar y clasificar las diferentes hojas de registros médicos y de enfermería de acuerdo con el proceso asistencial empleado en una institución de salud, las cuales deben ser foliadas.
Elementos Según Normas hospitalarias:
1. Carpeta.
2. Lista de Problemas al reverso de la carpeta.
3. Hoja de información de condición diaria del...