docente normalista

HISTORIA CLINICA
FECHA_______/______/_________
DATOS PERSONALES
NOMBRE ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________________ EDAD:__________________SEXO________ PESO:___________ ESTADO CIVIL:________________ FECHA DE NACIMIENTO ____/____/______
DOMICILIO ___________________________________________________ TELEFONO______________________OCUPACION______________________________ ___________ CELULAR ________________________________
DOMICILIO TRABAJO _____________________________________________ HORARIO _____________________
EN CASO DE EMERGENCIA HABLARA_______________________________ TELEFONO _____________________
RECOMENDADO POR __________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
ALGUIEN DE SU FAMILIA HA PADECIDO Ó PADECE:
DIABETES SI NO VIH/SIDA SI NO
CANCER SI NO ENF. DEL CORAZON SINO
EPILEPSIA SI NO ENF. DE LA TIROIDES SI NO
HIPERTENSION SI NO ARTRITIS SI NO
HIPOTENSION SI NO OTRAS SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES
FECHA DE SU ULTIMA REVISIÓNMEDICA_______________________ MOTIVO ____________________________
MEDICAMENTOS TOMADOS EN LOS ULTIMOS SEIS MESES _____________________________________________
ASPIRINA SI NO ANTICONCEPTIVOS SI NO
HA SIDOINTERVENIDO QUIRURGICAMENTE? SI NO MOTIVO____________________________________

LE HAN HECHO EXAMENES DE SANGRE EN LOS ULTIMOS SEIS MESES? SI NO CUALES:__________
HA PEDECIDO ALGUNA DE LOS SIGUIENTESTRASTORNOS:
FIEBRE REUMÁTICA SI NO LESIONES CONGENITAS DEL CORAZON SI NO
MOLESTIAS CARDIACAS SI NO ATAQUE CARDIACO SI NO
PRESION ALTA SI NO ARTERIOESCLEROSIS SI NO
INSUFICIENCIACARDIACO SI NO INFARTO SI NO
EMBOLIA SI NO ASMA SI NO
DIABETES SI NO ERUPCIONES CUTANEAS SI NO
DESMAYOS SI NO FRECUENCIA____________________________________________
ARTRITIS SI...