doctor en medicina

Datos personales.

Nombre: PBB
Edad: 42 años Sexo: femenino
Lugar de Precedencia: San Pedro Nonualco.
Ocupación: Domestica.

Fecha Ingreso: 25/08/2012.

Sábado 25 de Agosto de 2012. 7:34 pm.
Consulta por: “El dolor de estómago.”
Presente Enfermedad:
Paciente femenina de 42 años que consulta con historia de más o menos 2 meses de iniciar distención abdominal y dolordifuso , mas estreñimiento desde hace un mes ; este día consulta con historia que desde hace 1 semana inicio dolor en epigastrio tipo cólico que se irradia a todo el abdomen , este día a las 3 pm inicia distención abdominal súbita y se exacerba el dolor en epigastrio de tipo cólico que se irradia a todo el abdomen , nauseas , niega vómito ,no diarrea , niega otra sintomatología ; defeco este día enescasa cantidad #1 , no expulsión de flatos lo trata medico particular con ciproflax 1 tab vo día.
Antecedentes personales.

Cesárea #3.
Esterilización quirúrgica.
No alérgica a penicilina, ni a otra medicamento conocida por el paciente.
No antecedentes médicos contributorios.
No etilista.
No tabaquista.
Citología hace 1 año.

Examen Físico.
TA: 80 /50 FC: 110x´ FR: 20x´T°: 38.6°C
Normocraneo, alerta, febril, consiente en tiempo lugar y persona, palidez ++/4+, quejumbrosa, ojos pupilas isocoricas reactivas a la luz y a la acomodación oral mucosa semihumeda, cuello simétrico, tórax simétrico buena expansión costal, pulmones bien ventilados, cardiovascular ritmo regular. ABDOMEN SE OBSERVA GRAN DISTENCIÓN ABDOMINAL , ABDOMEN PROMINENTE, CICATRIZ INFRA UMBILICALLÍNEA MEDIA , PERISTALTISMO PRESENTE Y NORMAL, DOLOR A PALPACIÓN EN TODO ABDOMEN A PREDOMINIO EN EPIGASTRIO Y AMBAS FOSAS ILIACAS, TIMPANISMO AUMENTADO EN TODO ABDOMEN, extremidades superiores e inferiores normo tróficas normo tónicas fuerza, tono y motricidad normal. Tacto rectal: ano externo sin anormalidad , permeable , ampolla rectal vacía guantes sale sin restos de heces.
ImpresiónDiagnostica. Abdomen agudo obstructivo.
Shock hipovolémico.
Plan: Ingreso a observación Exámenes.
Interconsulta con cirugía.
Nota: se coloca SNG he inmediatamente sale a través de succión material de coloración verdoso en moderada cantidad.
Rx abdomen: se observa asas distendidas, no niveles hidroaereos. (No se imprimen placas por no tener material de placas).





25/08/2012.10:00pm. NOTADE CIRUGÍA. Dr. Álvarez.
Paciente que viene con historia con 1 semana inicio dolor abdominal a predominio de epigastrio con irradiación al resto de el abdomen tipo cólico de fuerte intensidad, hiperoxia , no nausea no vómitos dificultad para la defecación y expulsión de flatos no impermeabilidad( hoy defeco ) Hoy viene que sintomatología se exacerba aumentando dolor y notando distenciónabdominal notando imposibilidad de expulsión de flatos.
Datos poco confiables paciente no colaboradora.
TA 90/60 FC: 110x´ FR: 20x´ T°: 38.6°C
Abdomen peristaltismo (+) aumentado , leve distención abdominal, leve sensibilidad abdominal a la palpación , aumento de timpanismo a la percusión , no masas, Rebote (negativo) TR : permeable tono adecuado , ampolla vacía no masas, guantelimpio .
Rx simple de abdomen: hay leve distención de asas intestinales , no borra miento de psoas, no niveles hidroaereos , hay gas distal.
Exámenes: Na 136 .6 K 3.6 Cl 103 Cr .7 amilasa 37 NU 7 glicemia 106
GB 7,719 N 71 % HB 7.08 plaqueta 802 ,000.
Imp dx Íleo adinámico.
Plan:
nxb
adecuada hidratación según formula de Randall.
SNG.
Serie abdominal.
Exámenes seriados.R/ A
Cuadro no quirúrgico.

26/08/2012 2:00 pm Nota de cirugía general.
Dr. Gutiérrez
P 1 abdomen agudo obstructivo no complicado.
P 2 anemia
Se reporta nuevo leuco grama de GB 9660 N 78% a aumentado , no ha desequilibrio hidroelectrolítico , Hb 7.7 g/dl ha disminuido, nueva rx simple de abdomen revela abundante gas en colon transverso, no niveles hidroaereos , refiere...