Doctor


PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA MADRE Y MAESTRA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CLINICA ESTOMATOLOGICA PUCMMJUAN XXII



Número de Ficha: __________
Fecha: ___________


“La condición clínica periodontal (Profundidad de sondaje, sangradogingival y pérdida de inserción) en pacientes fumadores y NO fumadores de cigarrillo de 18 a 45 años que acuden a la Clínica Estomatológica de PUCMM en el Centro Juan XXIII del sector de Pekín de laciudad de Santiago de los Caballeros, en el periodo Septiembre-Diciembre 2012”.
Núñez E., Varga J., Jiménez L., Souffront A., Ureña S.

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre del paciente:______________________________________________________
Sexo: Masculino¹ □ Femenino² □
Edad: 18-23 □ 24-29 □ 30-35 □ 36-45□


II. DATOS ESPECÍFICOS
1) Fumador
a. Si¹
b. No²

2)Tiempo con el hábito
a. 6 meses-2 años¹
b. 3-6 años²
c. 7 años o mas³

3) Cantidad de cigarrillo consumido al día
a. 1-5 diarios¹
b. 6-10 diarios²
c. 10 o más³




III. Odontodiagrama.a. Valores para la profundidad de sondaje
INDICE CPITN MODIFICADO
0= normal, Profundidad al sondaje hasta 3mm.
1= moderada, Profundidad al sondaje 4- 5mm.
2= severo, Profundidad al sondajemayor o igual a 6mm.

b. Valores para el sangrado gingival al sondaje
Índice de Sangramiento Gingival
+ → Sangramiento al sondaje.
- → no hay Sangramiento al sondaje.


c. Valores para laperdida de inserción
Grado 0 (normal): Ausencia de pérdida de inserción. Sin alteraciones en la encía.
Grado 1 (leve): Pérdida de inserción de 1-3mm. Medido desde la línea amelocementaria.
Grado 2...