doctor

1. ¿Con cuántas personas ha tenido relaciones sexuales durante toda su vida? Si responde (cero), prosiga con la pregunta Nº 10.
0 1-5 6-10 11-20 20+
2. ¿Con cuántas personas ha tenido relacionessexuales en los últimos 3 meses? _________
3. Mis parejas sexuales son (marque todas las que correspondan): : Hombres Mujeres Ambos
4. ¿Practica usted: sexo anal? SÍ NO
sexo oral? SÍ NO
sexovaginal? SÍ NO
5. Cuando tiene relaciones sexuales, ¿usa condones u otros métodos para protegerse?
Siempre La mayoría de las veces No muy frecuentemente Nunca
6. ¿Alguna vez pagó para tenerrelaciones sexuales o tuvo relaciones sexuales a
cambio de drogas, alimentos, ropa, etc.?
SÍ NO
7. ¿Alguna vez tuvo relaciones sexuales bajo la influencia de drogas o alcohol? SÍ NO
8. ¿Alguna vez tuvorelaciones sexuales con personas infectadas con: (marque todas las que correspondan)
Hepatitis B Hepatitis C VIH/ SIDA ETS No sé
9. ¿Alguna vez tuvo relaciones sexuales con alguna persona que seinyectaba drogas? SÍ NO No sé
9b. Si responde SÍ a esta pregunta, ¿esta persona es (Marque todas las que correspondan)
su compañero sexual actual? un compañero sexual del pasado?
10. Marque lasenfermedades o síntomas que haya presentado: (marque todas las que correspondan)
Sífilis Verrugas genitales/ sexuales Gonorrea (purgaciones) Herpes VIH
Clamidia Tricomonas Hepatitis A Hepatitis BHepatitis C
Mujeres – infección de trompas/ útero (EPI) Hombres- ardor o secreción del pene (distintos de gonorrea o clamidia)
11. ¿Alguna vez consumió drogas que no se inyectan, como marihuana? SÍ NO12. ¿Alguna vez se inyectó drogas? SÍ NO
12b. Si responde SÍ a esta pregunta,
¿Alguna vez compartió agujas, jeringas u otros dispositivos? SÍ NO
13. ¿Alguna vez ha aspirado alguna droga
(porejemplo cocaína, “speed”, heroína, éxtasis, metanfetamina)?
SÍ NO
13b. Si responde SÍ a esta pregunta, ¿compartió cánulas? SÍ NO
14. ¿Su madre estaba infectada con hepatitis B cuando usted...