Doctor

ALLEGATO 9

SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (O SCHEDA D’ADESIONE) INTERVENTO

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DENOMINAZIONE INTERVENTO INGLESE PER LO STUDIO ED IL LAVORO

SOGGETTO ATTUATORE CIOF ( Centro per l’Impiego l’Orientamento e laFormazione) Senigallia

CODICE PROGETTO (SIFORM) 144785

Richiesta di partecipazione e dati anagrafici

...l... sottoscritto/a .................................................................................. (Cognome Nome).

Sesso M |__| F |__|

nato/a a.................................... (Comune) .......... (Provincia)………………..(Stato)

il |__|__|__|__|__|__|__|__| (gg/mm/anno)

Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

fa domanda di partecipazione all’intervento (segue titolo intervento) INGLESE PER LO STUDIO ED IL LAVORO
Al riguardo, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (artt. 48-76D.P.R. 445/2000) dichiara:

- di avere la cittadinanza (una sola risposta):
a. italiana ≤
b. di altro paese (indicare la nazione per esteso) ………………………………. ≤
Nel caso si possieda una cittadinanza diversa da quella italiana indicare da quanti anni si risiede in Italia |__|__|
Nel caso si possieda unaseconda cittadinanza oltre quella italiana indicarle per esteso …………..
- di risiedere in:
Via/Piazza ..................................................................... n° ...........
Località ...............................................…...............................
Comune .................................................................................................C.A.P. ........................ Provincia .........................................................
Tel. Abitazione ......../.......................Telefono cellulare ……./…….……
Eventuale altro recapito telefonico ……/…….)
E-mail ………………………………………………………………………..

- di avere il domicilio in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio):Via/Piazza ....................................................... n° ............
Località ...................................................…….....................
Comune .........................................................................……................
C.A.P. ............... Provincia................Tel. Abitazione....../............Eventuale altro recapito telefonico…/……….)

- di essere iscritto al Centro per l’impiego
≤ si ≤ no
Se Si, di ……………………………
dal |__|__|/|__|__|__|__| (mm/anno)

2. Questionario

1. Com’è giunto a conoscenza dell’intervento?
(indicare una sola risposta)
|Dalla lettura di manifesti o depliant di pubblicità dell’intervento |≤ ||Attraverso la navigazione su internet |≤ |
|Dalla lettura della stampa quotidiana |≤ |
|Da spot radio/televisivi di pubblicità dell’intervento|≤ |
|Recandosi presso il Centro Informagiovani |≤ |
|Recandosi presso il Centro pubblico per l’impiego |≤ |
|Recandosi presso agenzie private per il lavoro (agenzie interinali, agenzia...