Doctor

AVISO IMPORTANTE

Memorial de Solicitud

Para reclamar el certificado de matricula y/o tarjeta
profesional es necesario presentar su documento de
identidad. Para entregar a otra persona, debepresentar
autorización del titular de la tarjeta.

Ciudad y fecha:
Señores

Consejo Profesional de Ingenierías
Eléctrica, Mecánica y Profesiones Afines
Seccional
Atentamente solicito laexpedición a mi nombre del siguiente documento (marcar con una X):
Certificado de matrícula profesional
Tarjeta profesional
Licencia especial

Duplicado de certificado de matrícula profesionalDuplicado de tarjeta profesional

Para lo cual me permito suministrar los siguientes datos:
Apellidos:
Cédula de C

Nombre(s):
ó E

No.

expedida en:

Profesión:
Universidad:

Ciudad:

Actade grado No.

Fecha de grado:

Matrícula profesional No.

(para duplicado)

Empresa donde labora:
Anexo los documentos exigidos de acuerdo con mi solicitud (marcar con una X):
Fotocopia delacta de grado.
Fotocopia de la cédula de ciudadanía o extranjería ampliada.
Recibo de consignación por valor de $_____________ a favor de ACIEM.
Dos fotografías en color de 3 por 4 cm - fondoblanco
Certificado de matrícula profesional
Tarjeta profesional
Fotocopia del pasaporte.
Fotocopia de la visa.
Bajo la gravedad de juramento dejo constancia de que todos los datos aquí consignadosson verídicos y los documentos
adjuntos son auténticos.

Firma:
Dirección:
Ciudad:
Tel.:
Celular:
e-mail:

Sólo para uso del Consejo Seccional
Fax:

Radicación No.
Recibido por:
Fecha:Hora:

El ejercicio ético de la ingeniería, un compromiso social

Memorial
de Solicitud
Observaciones
1) En el Consejo Profesional de Ingenierías Eléctrica, Mecánica y Profesiones Afines sólose tramitan
documentos a ingenieros de las siguientes especialidades: Aeronáutica, Eléctrica, Electrónica y
Telecomunicaciones, Electromecánica, Electrónica, Mecánica, Metalúrgica, Nuclear y...