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TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA


Antes de la disponibilidad de la terapia antimicrobiana, la endocarditis infecciosa (EI) tenía un desenlace fatal. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes con EI sobreviven al recibir un tratamiento oportuno, uno de cada seis pacientes con EI no sobreviven a la hospitalización inicial, y hasta un tercio de los pacientes infectadoscon microorganismos altamente virulentos (por ejemplo, Staphylococcus aureus) pueden morir como resultado directo o indirecto de la infección valvular.(1)
En general, el tratamiento de la EI debe dirigirse al organismo aislado de cultivos de sangre, los cultivos son positivos en más del 90 por ciento de los pacientes con EI.(2)
La terapia empírica debe ser administrada solamente después de almenos dos (preferiblemente tres) muestras de hemocultivos obtenidos de punciones separadas, e idealmente espaciadas a lo largo de 30 a 60 minutos.(1)(2) La elección de la terapia empírica en estos casos debe tener en cuenta los patógenos más probables. En general, la terapia empírica debe cubrir los estafilococos (Staphylococcus susceptibles y resistentes), estreptococos y enterococos. Vancomicina(30 mg / kg cada 24 h iv divididos en dos dosis) es una opción apropiada para la terapia inicial en la mayoría de los pacientes.(1)(2)(3)(4)
La mayoría de los pacientes con EI se vuelven afebriles de tres a cinco días después de iniciado el tratamiento con un antibiótico apropiado.(2)
Los pacientes con endocarditis por S. aureus puede responder un poco más lentamente, permaneciendo febriles decinco a siete días después de haber iniciado el tratamiento antibiótico.(3) Los pacientes con endocarditis derecha y la embolia pulmonar séptica pueden seguir febriles, durante más largo tiempo.(2)
La duración del tratamiento en pacientes con endocarditis sobre válvula nativa varía de dos a seis semanas, dependiendo del agente patógeno y el sitio de la infección valvular. Los regímenes terapéuticoscortos (dos semanas), son eficaces en un pequeño número de pacientes cuidadosamente seleccionados con endocarditis derecha y, en algunos pacientes con endocarditis por estreptococos viridans altamente susceptibles tratados con antibióticos sinérgicos.(2) La mayoría de los pacientes son tratados por vía parenteral con los regímenes de cuatro o seis semanas. Los regímenes de tratamiento más largos(seis semanas), se utilizan en pacientes con patógenos altamente virulentos o más resistentes, también en los que tienen complicaciones cardíacas secundarias o extracardíacas, y en pacientes con infecciones de larga duración antes del diagnóstico.(1)(2)
La terapia de combinación, utilizando un agente betalactámico, tales como penicilina, con un aminoglucósido ha demostrado ser muy eficaz enendocarditis por estreptococos y enterococos, y de eficacia equívoca en pacientes con endocarditis estafilocócica.(4)(3)
La terapia de combinación con una penicilina y un aminoglucósido, o ceftriaxona y un aminoglucósido durante dos semanas, es muy eficaz en pacientes cuidadosamente seleccionados con endocarditis por estreptococo viridans.(2)(4)
La terapia de combinación con nafcilina y unaminoglucósido durante dos semanas ha demostrado ser eficaz en pacientes con endocarditis derecha por Staphylococcus aureus.(3)(4) En contraste, la terapia combinada con vancomicina y un aminoglucósido administrado durante dos semanas no parece ser eficaz en estos pacientes. Además, la terapia combinada con nafcilina y un aminoglucósido no es eficaz en endocarditis del lado izquierdo, si eltratamiento se administra durante sólo dos semanas.(4)
En general, los regímenes orales NO deben ser utilizados como tratamiento inicial, pero se puede utilizar en casos muy seleccionados, si se cumplen los siguientes requisitos:(2)
• El agente causal es conocido.
• La sensibilidad a los antimicrobianos ha sido cuidadosamente estudiada.
• Los estudios in vitro muestran altos niveles de sensibilidad....