doctor


HISTORIA CLINICA
A) INTERROGATORIO
DATOS FILACION
Historia clínica nº:
03
Sala:
San José
Cama:
37
Apellido y Nombres:
Alejandro Eratlio Santillán Anchundia.
Estado civil:
Casado
Edad:73 años
Sexo:
Masculino
Nacionalidad/
Procedencia:
Ecuatoriano
Vinces

Profesión:

Pastor misionero

Ocupación Actual:

Pastor M.
Domicilio actual:
Vinces
Allegado Responsable:---------------

MOTIVO DE CONSULTA
Anuria, Hematuria, Dolor en hipogastrio.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:

Paciente de 73 años de edad, de género masculinoque ingresa al Hospital Luis Vernazapor presentar un cuadro clínico de 15 días de evolución y que hace 1 mes se agudizó. Caracterizado por presentar fiebre continua y persistente que se acompaña de convulsiones generalizadas, con pérdidade la conciencia y que refiere que hace 2 meses se compaña de cefalea holocraneana de tipo punzante, en una escala de intensidad de 7/10 y que se presenta con mayor frecuencia durante las noches yque al reposo cede. El paciente refiere que dos días después de iniciar la cefalea se presenta vértigo y vomito terminando con la perdida de la conciencia (sincope). Además el paciente refiere orina yheces de color y volumen normal.


ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Enfermedades de la niñez:
No refiere
Enfermedades de la adolescencia:
Apendicitis
Intervenciones quirúrgicas:Apendicetomía
Traumatismos:
En el hemicráneo izquierdo.
Intoxicaciones:
No refiere
Transfusiones Sanguíneas:
No refiere
Medicamentos que recibe y dosis:
Paracetamol
Vitamina C
Complejo BANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Madre:
No refiere
Padre:
No refiere
Hermanos:
No refiere
Hijos:
No refiere
Pareja:
No refiere

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda material:Cemento
Nº habitantes:
7
Mascotas:
Refiere

Servicios básicos:
Luz eléctrica si
Agua potable no
Alcantarillado si
Habitaciones:
4
HÁBITOS
Tóxicos:
Tabaco: no
Alcohol: no
Drogas:...