Doctor
Páginas: 3 (646 palabras)
Publicado: 24 de noviembre de 2013
HISTORIA CLÍNICA INSUFICIENCIA CARDIACA
21 de Noviembre del 2012
Hospital Luis Vernaza
Hora: 08:10 am
Perdona que realiza la historia clínica: Andrea Vera
IDENTIFICACIÓN
Edad: 46 años
Fechade nacimiento: 19 de Marzo de 1966
Estado civil: Soltera, 7 hijos.
Ocupación: Oficios varios, desde hace 7 años no labora por incapacidad.Tipo de Sangre: A +
Vive: Con 2 hijos, ambos menores deedad.
Fuente de la historia: La paciente.
Confiabilidad: Buena
Motivo de consulta: “Me estaba asfixiando mucho y estaba muy hinchada en el abdomen y las piernas”
Enfermedad Actual:Paciente femeninade 46 años de edad, hipertensa desde los 20 años, que debuta a los 39 años, 3 meses posparto, con cardiopatía dilatada y función sistólica comprometida. Después de esto requirió tratamiento conbeta-bloqueadores, diuréticos e inotrópicos presentando múltiples descompensaciones. Hace 2 años se decide hacer implante de cardiorresincronizador (implante de desfibrilador + marcapasos definitivo), portener una fracción de eyección de 35%, taquicardia ventricular y trastorno de conducción intraventricular severo, durante el siguiente año, no asistió a ningún control, pero refiere tomarse losmedicamento. Hoy consulta por un cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en: Tos seca, dificultad para respirar, dolor precordial opresivo, palpitaciones, sensación de disconfort, disnea depequeños esfuerzos que evolucionó rápidamente a disnea en reposo, ortopnea, edema en el abdomen y ambos miembros inferiores. Ha tenido las siguientes comorbilidades: pre-eclampsia, TVP, bocio, compromisohepático y renal. Actualmente se encuentra hospitalizada por insuficiencia cardiaca descompensada, estadío D, NYHA clase funcional IV. El tratamiento a la fecha para la hipertensión arterial y lainsuficiencia cardiaca fue: HTA: Enalapril 20mg 1 c/12hMetoprolol 50mg ½ al díaTrazodone 50mg 1 c/nocheFurosemida 40mg 1 c/12hEspironolactona 28mg 1 al díaASA 100mg 1 al díaLanitop 0,1mg 1 al día....
21 de Noviembre del 2012
Hospital Luis Vernaza
Hora: 08:10 am
Perdona que realiza la historia clínica: Andrea Vera
IDENTIFICACIÓN
Edad: 46 años
Fechade nacimiento: 19 de Marzo de 1966
Estado civil: Soltera, 7 hijos.
Ocupación: Oficios varios, desde hace 7 años no labora por incapacidad.Tipo de Sangre: A +
Vive: Con 2 hijos, ambos menores deedad.
Fuente de la historia: La paciente.
Confiabilidad: Buena
Motivo de consulta: “Me estaba asfixiando mucho y estaba muy hinchada en el abdomen y las piernas”
Enfermedad Actual:Paciente femeninade 46 años de edad, hipertensa desde los 20 años, que debuta a los 39 años, 3 meses posparto, con cardiopatía dilatada y función sistólica comprometida. Después de esto requirió tratamiento conbeta-bloqueadores, diuréticos e inotrópicos presentando múltiples descompensaciones. Hace 2 años se decide hacer implante de cardiorresincronizador (implante de desfibrilador + marcapasos definitivo), portener una fracción de eyección de 35%, taquicardia ventricular y trastorno de conducción intraventricular severo, durante el siguiente año, no asistió a ningún control, pero refiere tomarse losmedicamento. Hoy consulta por un cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en: Tos seca, dificultad para respirar, dolor precordial opresivo, palpitaciones, sensación de disconfort, disnea depequeños esfuerzos que evolucionó rápidamente a disnea en reposo, ortopnea, edema en el abdomen y ambos miembros inferiores. Ha tenido las siguientes comorbilidades: pre-eclampsia, TVP, bocio, compromisohepático y renal. Actualmente se encuentra hospitalizada por insuficiencia cardiaca descompensada, estadío D, NYHA clase funcional IV. El tratamiento a la fecha para la hipertensión arterial y lainsuficiencia cardiaca fue: HTA: Enalapril 20mg 1 c/12hMetoprolol 50mg ½ al díaTrazodone 50mg 1 c/nocheFurosemida 40mg 1 c/12hEspironolactona 28mg 1 al díaASA 100mg 1 al díaLanitop 0,1mg 1 al día....
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