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ESTENOSIS AORTICA Definición y etiología La Estenosis Aórtica se refiere a los cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a la disminución del area valvular aórtica. Su etiología es variada, siendo las más frecuentes las de origen congénito, las secundarias a una enfermedad reumática y las estenosis calcificadas del adulto mayor. Además de las estenosis valvulares, que son lagran mayoria, existen las estenosis supra y subvalvulares, de origen congénito y cuyo mecanismo fisiopatológico es en todo similar al de las estenosis valvulares. Una situación fisiopatológicamente diferente la constituyen las llamadas miocardiopatías hipertróficas obstructivas, las que son analizadas en otro capítulo. Fisiopatologia. En general, el proceso de engrosamiento y fibrosis de losvelos, con reducción de su apertura durante el sístole, es un proceso lento, de años de evolución, que impone al ventrículo un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("post-carga"), sin aumentos del volumen de eyección, lo que desencadena una hipertrofia que inicialmente no tiene dilatación de la cavidad : hipertrofia concéntrica. Este tipo de hipertrofia permite al ventrículo adaptarseadecuadamente al aumento de resistencia a la eyección, manteniendo un gasto cardíaco normal con volúmenes ventriculares y presiones diastólicas normales, mientras el área valvular es mayor de 0,8-0,9 cm2 . La expresión hemodinámica del aumento de resistencia al vaciamiento es una diferencia de presión sistólica entre la Aorta y el ventrículo izquierdo o gradiente transaórtico, que en las estenosisgraves es mayor de 50 mmHg. Otra expresión de este aumento de la resistencia es el aumento de la velocidad de flujo trans-aórtico sobre 3 m/seg Síntomas. Entre los pacientes adultos, la aparición de los primeros síntomas se presenta habitualmente después de los 50 años, cuando el orificio valvular se ha reducido a menos de 0,6-0,7 cm2. Los siguientes son los síntomas más característicos: -Angina, como manifestación del desbalance entre la hipertrofia miocárdica y la irrigación coronaria. En un porcentaje de estos pacientes ( 20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada. - Disnea de esfuerzos, por elevación de la presión de AI, secundaria a hipertensión diastólica del ventrículo izquierdo, por disminución de la distensibilidad y deterioro de la capacidad contractildel miocardio. En casos extremos se puede llegar a establecer una hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca global. - Síncope de esfuerzos, expresión del desajuste entre la disminución de la resistencia vascular que acompaña al ejercicio y la dificultad del ventrículo de aumentar el gasto en forma instantánea. - Algunos pacientes con estenosis aórtica importante pueden presentar muerte súbita,la que podría deberse a hipotensión marcada y arritmias ventriculares. Examen físico: En el examen físico general, el elemento más específico es el pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus"), característica que disminuye en las personas mayores de 70 - 75 años. Cuello : pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistólico y frémito.Es un muy buen indicador del grado de estenosis. La existencia de hipertensión venosa es un signo tardío y de mal pronóstico. Corazón: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta más intenso y sostenido. En las fases más tardías puede haber desplazamiento como consecuencia de la dilatación ventricular. En la auscultación puede aparecer un click de eyección, a continuacióndel 1º R. También es frecuente la presencia de un 4º R y en casos de falla ventricular, de un 3º R con galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongación del período de eyección, el 2º R aórtico puede ubicarse más allá del componente pulmonar, produciéndose un desdoblamiento paradójico del 2º R. Incluso puede haber abolición del 2ºR Ao. El soplo característico es un soplo sistólico...