doctor

Segell de registre d’entrada

Sol·licitud de preinscripció als cicles formatius de grau mitjà de formació professional
en centres educatius sufragats amb fons públics. Curs 2014-2015
Dades del’alumne/a
DNI/NIE/Passaport

Nom

Primer cognom

Segon cognom

Targeta sanitària individual de l’alumne/a, TSI (si l'alumne/a té targeta sanitària individual, s’ha d’introduir el codialfanumèric)
Tipus de via
Codi postal

Adreça

Núm.

Municipi

Telèfon

Data de naixement

Localitat
Home

Dona

Pis

Districte
Nacionalitat

Adreça electrònica on voleu rebreinformació de la preinscripció:
Llengües que entén:
Català
Castellà
Cap de les dues
Esportista d’alt nivell o alt rendiment:
Nova incorporació al sistema educatiu (alumnat estranger que s’incorpora alsistema educatiu espanyol o que fa menys de 2 anys que hi és):
Dades del pare, mare, tutor/a, si l’alumne/a és menor d’edat
DNI/NIE/Passaport

Nom

Primer cognom

Segon cognomDNI/NIE/Passaport

Nom

Primer cognom

Segon cognom

Dades escolars de l’alumne/a
Codi del centre actual

Nom del centre

Nivell d’estudis actual
Educació secundària obligatòria
Curs

BatxilleratFP grau mitjà
APD grau mitjà
Idioma estranger que estudia al centre

FP grau superior

APD grau superior

Necessitats educatives específiques (Només si escau.)
Tipus A: alumnes ambdiscapacitats, trastorns greus de la personalitat o de la conducta o amb malalties degeneratives greus
Tipus B: alumnes en situacions socioeconòmiques o socioculturals desfavorables

Plaça sol·licitadaCal presentar una única sol·licitud amb les peticions de centre i ensenyaments per ordre de preferència.
Codi del centre

Nom

1,2

Cicle, curs i torn

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.Y156-006/03-14

9.
10.

Dades per a l’accés i de barem
Qualificació de la prova d’accés, del curs d’accés o de l’expedient acadèmic (nn,nn)
Accés via prova, curs de formació específic o altres...