doctor

DATOS GENERALES

Nombre: Jonathan Guzmán Ramos
Edad: 1 año 7 meses
Sexo: masculino
Dirección: Col. San José del Mar. Calle El Panamá lote #14, polígono 4. Puerto La Libertad.
Fecha denacimiento: 25-03-06
Fecha de ingreso: 05-11-07
Hora de ingreso: 05:15 a.m.
Fecha y hora de historia: 08-11-07 10:00 a.m.
Lugar: Hospital Nacional San Rafael
Servicio: Pediatría 1
# cama: 21
#expediente: 8979-06
Responsable: Teresa Ramos Aguilar
Parentesco: madre


ENFERMEDAD ACTUAL

Consulta por: “el cansancio”
Presente enfermedad: Jonathan de 1 año y 6 meses previamente sanoconsulta hoy a este centro hospitalario con historia de 6 días de haber iniciado tos seca, fiebre de moderada intensidad, no cuantificada de tipo continua por lo que es llevado a Unidad de Salud de ValleNuevo, Jocoyo en donde es medicado con Amoxicilina 10 cc c/8 horas por 3 días. Dos días previo a su ingreso inicia con dificultad respiratoria, la madre lo observa “cansado” y decide llevarlo a Unidadde Salud del Puerto La Libertad en donde le recetan Trimetropin Sulfametoxazole 5 cc c/8 horas por 2 días. Al no notar mejoría decide traerlo a este centro hospitalario.

DX: NEUMONÍA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD

ANTECEDENTES PERSONALES

Embarazo: Fue un parto a término. P3 V3. Madre refiere haber llevado control prenatal en #8 en Unidad de Salud del Puerto La Libertad. No refierecomplicaciones.
Perinatal: la atención del parto fue en Unidad de Salud del Puerto La Libertad, fue parto vaginal normal, lloró y respiró al nacer, no hubo necesidad de emplear métodos de reanimación, sele realizó ligadura y sección del cordón umbilical, recibió profilaxis ocular y vitamina K. Peso al nacer de 3.75 gramos, talla de 51 centímetros, no recuerda medida de perímetro cefálico al nacer.Neonatal: no complicaciones. Control infantil en Unidad de Salud del Puerto La Libertad en # 6.
Nutrición: seno materno exclusivo hasta los 6 meses. Inicio de alimentación mixta a los 6 meses....