doctor


Historia psiquiatrica inicial
(Forma corta)

Datos del paciente: Historia clínica ______________
Numero de cédula ______________________________
Fecha_______________________________

Nombre:
Dirección:
Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo):
Edad: Fecha de nacimiento:
Estado civil: _C___S___D__ UL __Hijos:_____________________________________________
Nivel educacional: Primaria____Secundaria_____Universitaria______
Ocupación:
Raza: Religión:
Sexo:

Fuente de referencia y motivo deconsulta (aquí se debe poner Quien refiere al paciente y porque)





























Enfermedad actual (Aquí se debenconsignar los datos de manera organizada y quien suministra los datos: Paciente [historia directa] o familiares [historia indirecta]Suicidalidad


Si
No
Ha tenido alguna ves ideas suicidas?
q
q

Si es “si,” ¿cuando fue la últimavez?

¿Cuales fueron las circunstancias?


Si
No
Tiene historia de intentos suicidas?
q
q

Si es “si,” como y cuando?


Si
No
Tiene pensamientos suicidas actuales?
qq

Si es “si,” explique:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





Si
No
Tiene alucinaciones suicidas conminatorias?
q
q

Si es“si,” explique:_______________________________________________________________________...