Doctor

 
HISTORIA CLINICA
Datos de identificación
 Nombre: ____________________________________ 
 Edad: 21 años
Sexo: femenino
Fecha y lugar de nacimiento: 25 de Noviembre de 1987, San Salvador 
Ocupación: Estudiante
Estado civil: soltera
Escolaridad: finalizo bachillerato
Religión: Católica
Domicilio: Colonia Alta Vista, polígono N, casa 314-5 San Bartolo
Lugar: Hospital Nacional RosalesServicio: ICTUS
Cama: 17
Fecha de ingreso: 7 de Noviembre de 2008 hora: 3:00 pm
 Datos proporcionados por: paciente (confiables)
Fecha de historia:12 de Noviembre 2008
 Hora de historia: 9:30 am
 Historia realizada por: Reynaldo Antonio Reina Meléndez
Consulta por: “la debilidad”
Presente enfermedad:
Paciente con historia de 2 semanas de presentar tos productiva de moderadaintensidad,intermitente, sin predominio diurno o nocturno, con expectoración blanquecina, acompañado de dolor torácico en punta de costado de moderada intensidad de carácter  punzante tipo intermitente,Hace una semana inicia con debilidad progresiva que le dificultad la deambulación, con ptosis bilateral y diplopía, los síntomas se exacerban legando a presentar disnea demínimos esfuerzos, dificultad a lamasticación y disartria por lo cual es traída a estecentro asistencial.
Antecedentes personales
Médicos: padece de Miastenia Graves desde los 13 años tratada con piridostigmina60mg cada niega hipertensión arterial, diabetes mellitas, enfermedad tiroidea, alergiasconocidas, inmunizaciones previas, timectomia hace 5 añosGineco-obstétricos: menarquia a los 10 años, FUR 30/10/08, niega contactosexual,P0V0,
Antecedentes familiares
No antecedentes familiares
Historia personal:
Lugar y fecha de nacimiento: San Salvador, 25 de Noviembre de 1987
Hábitos: duerme en promedio 6-7 horas diarias durante la noche, no cafeísta, notabaquista ni etilista, manifiesta correr en ocasiones los fines de semana.
Peso medio: 125 libras, peso máximo: 130 libras, peso actual: 115 libras.
Hábitosmedicamentosos: Niega automedicación.
Historia ecológico-social:
Grupo familiar: vive con su madre y dos hermanos mas.
Medio ambiente: vivienda de construcción mixta, paredes de ladrillo y techo de duralita;con 2 habitaciones, con servicio sanitario de lavar. Cuenta con servicio de agua potable,energía eléctrica, tren de aseo. No mascotas, no riesgos ambientales cerca.
Revisión e interrogatorio porsistemas
Piel: hidratada sin alteraciones.
Cabeza: niega cefaleas, niega problemas auditivos, manifiesta presentar diplopía; niegarinorrea, no historia de otalgias.
Cuello: no historia de adenopatías.
Respiración y corazón: refiere sufrir de procesos gripales con frecuencia, niega problemas cardiovasculares.
Gastrointestinal: niega estreñimiento, distensión abdominal, epigastralgias, no historiade sangrado de tubo digestivo superior e inferior.
Genitourinario:niega poliuria, oliguria, disuria, hematurias macroscópicas; niegahistoria de enfermedades de transmisión sexual.
Músculo esquelético: refiere debilidad muscular progresiva desde hace 2-3 semanas
Neurológico: marcha inadecuada
Emocional: refiere sentirse con ánimo
EXAMEN FISICO
Signos vitales:
Presión arterial:110/70 mmHg ;TemperaturaCorporal: 37.0 grados (axilar)
Frecuencia respiratoria: 17 rpm; 
Pulso: fuerte de 78 por min.
Peso: 115 Lbs. ; 
Talla: 154 cms. ; 
IMC: 22.04 Kg/ Mt2(normal)
Apariencia General:
Paciente femenina en la tercera década de la vida, cuya edad aparente coincide con suedad cronológica; en resolución de sintomatogia, consiente orientada en tiempo, lugar y persona. Colaboradora, conropa de calle limpia y ordenada, en posición decubitodorsal, ptosis bilateral, piel morena de textura suave. No petequias ni equimosis, pelocorporal visible y normal en cantidad y distribución

 
Examen de cabeza
Cráneo:normocráneo, no cicatrices, dermatitis seborreica; cabello negro, bienimplantado y abundante.
Ojos: cejas y pestañas completas, con buena implantación, no edema palpebral,...