Doctora



INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL



UMF 14



RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

2 AÑO



HISTORIA CLINICA
AGOSTO


Dra.
HISTORIA CLINICA
Servicio Urgencias adultosFecha de ingreso .-13/07/2014

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre:----------------------------
NSS:----------------------------------
Edad: 58años
Sexo: Masculino
Origen: Monterrey Nuevo León
Escolaridad: Secundaria incompleta
Ocupación: Albañil
Residencia: Monterrey Nuevo León
Religión: CatólicaEstado civil: Unión libre

MOTIVO DE CONSULTA
Masculino que acude al departamento de urgencias por presentar dolor abdominal de 3 semanas de evolución.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIAREES
Madre: conhipertensión arterial
Padre: DM2
Hermanos: aparentemente sanos


ANTECEDENTENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Drogas.- negado
Alcoholismo.-social
Tabaquismo.-negativo
ANTECEDENTESPERSONALES PATOLOGICOS
Alergias a medicamentos negados
Cirugías negadas
Fracturas (-)
Transfusiones (-)
Dm2 de 7 años de evolución en tratamiento con insulina NPH 30am -25 pm subcutánea ymetformina c/12 hrs.
Dislipidemia en tratamiento con bezafibrato 1x2 , pravastatina 1x1
Hipertension arterial en tratamiento con enalapril1x1


PEEA
Se trata de una hombre de 58 años que acude alservicio de Urgencias por presentar dolor abdominal , sensación de plenitud , náuseas de 3 semanas de evolución alteraciones del tránsito intestinal alternando con evacuaciones disminuidas enconsistencia , dolor ardoroso en epigastrio tratado con omeprazol 1x2 y cuenta con un uro cultivo reciente con antibiograma en donde refiera sensible a amikacina su llegada a Urgencias el paciente a laexploración física presenta una Frecuencia cardiaca de 96, frecuencia respiratoria 19, Temperatura de36.5 peso 90kg
A la inspección general encontramos masculino de edad aparente a la...