docuento de londres
Páginas: 18 (4338 palabras)
Publicado: 30 de abril de 2013
PROTOCOLO DE LONDRES1
INTRODUCCIÓN
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo
conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2.
Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales
interesados en el tema.
La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación deaccidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado
enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva
de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la
falla o de establecer quién tuvo la culpa.
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene muchamás
probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en
sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia
clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el
contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.
El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:•
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa
inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una
serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La
identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es
apenas el primer paso de una investigación profunda.
•
Enfoque estructurado ysistemático significa que el campo y alcance de una
investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.
•
Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal
entrevistado se siente menos amenazado.
•
Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de
apertura que contrastan con los tradicionales basados en señalamientos
personales yasignación de culpa.
Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra
insistir en que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de
procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño
individual permanente. En salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes
1
Traducción conmodificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London
protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
London, UK).
2
Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos
que ocurren durante el proceso clínico asistencial.
tienden a sobre dimensionar lacontribución de uno o dos individuos y a asignarles la
culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que
significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas porque la
asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y
reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores,cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Esto
jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones
disciplinarias. Para que la investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se
realice en un ambiente abierto y justo.
MODELO ORGANIZACIONAL
CLÍNICOS
DE
CAUSALIDAD
DE
INCIDENTES
La teoría que soportaeste protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones
realizadas fuera del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y
nuclear, la investigación de accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en
seguridad han desarrollado una gran variedad de métodos de análisis, algunos de los
cuales han sido adaptados para uso en contextos clínico - asistenciales....
INTRODUCCIÓN
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo
conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2.
Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales
interesados en el tema.
La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación deaccidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado
enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva
de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la
falla o de establecer quién tuvo la culpa.
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene muchamás
probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en
sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia
clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el
contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.
El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:•
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa
inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una
serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La
identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es
apenas el primer paso de una investigación profunda.
•
Enfoque estructurado ysistemático significa que el campo y alcance de una
investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.
•
Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal
entrevistado se siente menos amenazado.
•
Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de
apertura que contrastan con los tradicionales basados en señalamientos
personales yasignación de culpa.
Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra
insistir en que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de
procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño
individual permanente. En salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes
1
Traducción conmodificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London
protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
London, UK).
2
Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos
que ocurren durante el proceso clínico asistencial.
tienden a sobre dimensionar lacontribución de uno o dos individuos y a asignarles la
culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que
significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas porque la
asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y
reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores,cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Esto
jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones
disciplinarias. Para que la investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se
realice en un ambiente abierto y justo.
MODELO ORGANIZACIONAL
CLÍNICOS
DE
CAUSALIDAD
DE
INCIDENTES
La teoría que soportaeste protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones
realizadas fuera del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y
nuclear, la investigación de accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en
seguridad han desarrollado una gran variedad de métodos de análisis, algunos de los
cuales han sido adaptados para uso en contextos clínico - asistenciales....
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.