documens


DOMINIO 1.- PROMOCION DE LA SALUD
Clases: toma de conciencia y manejo de la salud

Actividades que realiza para mantener su salud:
¿Practica deporte? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?_________________
¿Cómo considera usted su salud actual? Excelente ( ) Buena ( ) Mala ( )
¿Padece de alguna enfermedad en este momento?Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?__________________
¿Lleva el tratamiento como se lo indica su médico?
Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?________________
¿Cuál es el tratamiento?
Prácticas sociales perjudiciales para la salud:
¿Consume alcohol? Sí ( ) No ( )Frecuencia_____________ Cantidad___________
¿Consume cigarros? Sí ( ) No ( ) Frecuencia_____________ Cantidad___________
¿Consume drogas? Sí ( ) No ( ) Frecuencia____________ Cantidad___________
Hábitos higiénicos personales:
Baño diario Sí ( ) No ( ) ¿Cuántas veces al día realiza aseo bucal?________
¿Se cambia diariamente de ropa?Sí ( ) No ( )
Inmunizaciones, fecha de última aplicación:
Neumocócica____________ Influenza____________ Toxoide tetánico _______________
Hepatitis________________ (Incluir esquema de vacunación completo)
Vivienda:
Vive en casa: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Construida de ___________________
¿Convive con animales domésticos?Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?_________________

DOMINIO 2.- NUTRICION
Clases: ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Peso__________ Talla__________ Perímetro abdominal__________ IMC____________
Hábitos alimentarios: Nº de comidas al día _____________________________________
¿Es alérgico a algún alimento? Sí ( ) No ( )¿Cuál?_____________
Cuantas veces a la semana consume los siguientes alimentos:
Leguminosas (frijol, garbanza, habas) ( ) galletas, pan dulce, pasteles ( )
Frutos secos (cacahuates, almendras) ( ) arroz tortillas y maíz ( )
Cereales industrializados ( ) pasta cocida, tortilla harina ( )
Pan de caja, bolillo, pan tostado ( )jamón y embutidos (salchicha, chorizo) ( )
Carne de res ( ) Frutas ( ) Pescado ( ) Lácteos ( )
Carne de pollo ( ) Verduras ( ) Huevo ( ) Helados ( )
Carne de cerdo ( ) Papas ( ) Quesos ( ) Golosinas ( )
Bebidas azucaradas ( ) Frituras ( ) Café ( ) Bebidas bajas cal ( )
Bebidas con alcohol ( ) Otros________________________________________________
Cantidad deagua natural ingerida en 24 hrs (ml):_________________________________
Cantidad de líquidos ingeridos en 24 hrs.
Oral_________________ Intravenosa__________________ Otros___________________
Dieta especial Sí ( ) No ( ) ¿Especifique?___________________________________
Apetito: Normal ( ) Disminuido ( ) Incrementado ( )Aumento/pérdida de peso en los últimos 6 meses_______________________________
Para alimentarse requiere:
Sonda orogástrica ( ) Sonda nasogástrica ( ) Gastrostomía ( ) Yeyunostomia ( ) Otros___________________________________________________________________

Estado de la mucosa oral _________________ Estado dental ______________________
Dentadura: Total ( )Parcial ( ) Prótesis ( )
Características de:
Encías________________ Lengua_________________ Labios____________________
Piel _____________________ Uñas________________ Cabello___________________
Problemas cutáneos (descripción y localización):
Sequedad ( ) ___________ Edema ( ) ___________ Infección ( ) ________________
Heridas ( ) ___________...