Documentación clínica

Archivos de historias clínicas

Es donde consta toda la relación entre un medico y su paciente.

EL paciente solo dispone del derecho de acceso al documento en ningún momento puede llevárselo niadueñarse de el.

Tipología documental en medicina

Se puede clasificar atendiendo a dos criterios:
• Características internas
o Primarias
o Secundarias
• Tipo deinformación que contiene
o Fuentes medico-científicas
▪ Primarias
▪ Secundarias
o Fuentes medico-sanitarias
▪ Primarias▪ Secundarias
o Fuentes medico-asistenciales
▪ Primarias
▪ Secundarias

Fuentes de información medico-científicas: son las más amplias
Se componen de:o Información primaria (informes, radiografías, ecografías, documentos videográficos…)
o Información secundaria (clasificaciones, tesauros, bases de datos…)

Fuentes de informaciónmedico-sanitarias
o Información primaria (encuestas de natalidad, etc., datos que se obtienen mediante encuestas)
o Información secundaria (estadísticas obtenidas de las encuestas)

Fuentes deinformación medico-asistenciales
o Información primaria (historia clínica, pruebas analíticas o diagnostico de un paciente…)
o Información secundaria (cualquier documento para tratar lashistorias medicas e informes)

Que es una historia clínica
Definiciones:
INSALUD: El sustrato material que recoge y guarda la relación profesional entre el medico y el enfermo que demanda su ayuda.CESCA: Es el registro escrito de los datos, sociales, preventivos y médicos de un paciente recogidos directa o indirectamente y constantemente puestos al día.

Está formada por tres tipos de datos:o Datos sociales
o Datos de identificación del paciente (Nombre, dirección, DNI….)
o Datos de estatus social del paciente (datos familiares, datos laborales, datos académicos,...