Documentacion clinica e historia clinica

DOCUMENTACION CLINICA. LA HISTORIA CLINICA
* :
ATENCION PRIMARIA | ATENCION ESPECIALIZADA |
Atencion intermitente al paciente sano | Atencion desde el dia del ingreso hasta el dia del alta. |
Dificulta la definicion del principio y fin de las enfermedades | Se limitan con exactitud ambas fases |
Se trabaja con prblemas y no con diagnosticos | Se trabaja cn enfermedades que casisiempre se diagnostican |
Los pacientes sano conservan grandes parcelas de libertad | Los pacientes se ven desvinculado de su medio y carecen de libertad |
Dilema continuo cura/cuidados | Dilema muy evidente |
Pluralidad de ambientes neesita adaptarse a los mismo | Ambiente unico |

* HISTORIA CLINICA EN ATENCION PRIMARIA.
* Funciones:
* proporcionar cuidados adecuadostanto al paciente como a su famiilia
* establecer una atencion continuada al paciente,que pueda recoger informacion de todos los prefesionales a lo largo del tiempo
* permitir informacion epidemiologica de los problemas, diagnosticos y actividades preventivas realizadas
* servir como instrumentos de evaluacion de los cuidados realizados por los diferente prefesionales yconocer la calidad asistencial, para corregirlas posteriormente en el caso necesario.
* Carasterisitcas :
* Debe ser util para poder ser utilizada en cualquier etapa o situacion de la vida.
* Debe de tener una estructura sencilla que premita un facil visualizacion que facilite su manejo
* Debe ser util para cualquier categoria profesional.
* Debeterner cierto equilibrioentre aquella informacion qe se encuentra sistematizaday aqeulla que no lo esta, permitiendo variarla a lo largo del tiempo
* Debe facilitar la asistencia entre lops propios profesionales y entre diferentes niveles exisentes, teniendo asi carácter de continuidad.
* Bedepoder incluir tanto las actividades clinicas como las actividades preventivas que precisenllevarse a cabo
* elementos estructurales:
* historia clinica tradicional o narrativa
* motivo de la consulta
* antecedentes personlaes y familiares
* anamnesis
* exploracion
* diagnostico
* tratamiento
* evolucion
*otros tipos de H.C,
* informacion y datos basicos y generales del paciente
* antecedentes personales
* antecedentes familiares
* caracterisitcas generales de la vivienda
* actividad profesional
* educacion del paciente
* habitos dieteticos,perjudiciales.
* Lista de problemas
* Problemas activos: se encuentran vigentes y precisan seguimientos
* Problemas inactivos: no se encuentran presente en ese momento
* Planes. Se incluye toda planificacion realizada de forma diagnostica, terapeutica o bien preventiva
* Evolucion del paciente(S.O.A.P.)* S: datos subjetivos que comuniquen el paciente
* O:datos objetivos observados en el paciente a traves de prueba complementarias
* A:analisis, valoracionglobal del problema
* P:plan realizado para aborar el problema
* Formulario a realizar:
* Hojas de consultas.* Valoracion.
* Diagnosticos.
* Objetivos de enfermeria.
* Acciones de enfermeria.
* Hojas de acumulacion de datos clinicos o de monitorizacion
* Hojas de control de farmacos
* Otra documentacion: hojas interconsultas
* HISTORIA CLINICA...