Documentacion sanitaria

Tema 3: Documentación Sanitaria

1.Introducción
Se entiende por documento la información registrada sobre un soporte. Es pues la suma de la que se cuenta (información) y el medio en el que se registra (papel), aunque al hablar de documentos, debemos de tener en cuenta que también son documentos las radiografías, los tacs y otros procesos informáticos que se puedan generar en los hospitales.En las actividades sanitarias el uso de la documentación es muy importante. Es imprescindible para una atención sanitaria de calidad porque se necesita el acceso rápido a gran cantidad de información, por ejemplo para atender adecuadamente a un paciente hospitalizado, para ver las constantes vitales, la evolución, etc.

Además hay una serie de documentos legalmente exigibles, por ejemplo eldel alta o el de defunción.
La documentación pues será clave en caso de reclamaciones por malas prácticas o si hay problemas judiciales. Por este motivo tanto las pequeñas con los hospitales deben conservarlas.

2.Tipos de documentación
Distinguimos la documentación no sanitaria (facturas por ejemplo) y la documentación sanitaria que es el conjunto de elementos generados en al atención a lospacientes y en las actividades administrativas relacionadas con dicha atención.
Se pueden distinguir en documentación sanitaria:
a) Documentación clínica que está directamente relacionada con la atención al paciente. Los principales documentos de este tipo son las que forman parte de la historia clínica.
b) Documentación no clínica es la que se genera en las actividades de gestión yadministración relacionadas con la atención a los pacientes. Un ejemplo es la solicitud de una férula al almacén.

Todo documento no sanitaria, lo podemos concretar de alguna manera como una carta comercial y una carta de este tipo tiene la siguiente estructura:
Cabecera en el margen superior izquierdo, con el remitente de la carta por ejemplo un logo de la empresa.
Algo mas abajo y a la derecha en lacabecera se pone a quién va dirigida y su dirección.
Datación, localidad, etc.
Contenido o cuerpo del documento en el que en ocasiones se menciona al principio el asunto. Contiene un saludo tipo y el texto con frases sencillas y cortas.
Despedida (un saludo cordial, atentamente).
Pie, con la firma, el nombre, PO (por orden) o PA (por autorización) se firma una persona distinta.
Anexos que puedehaberlos o no. Por ejemplo fracturas.

3.Documentación no clínica.
Documentación de petición y recepción de materiales. Por ejem. vendas , sondas, antisépticos, etc.
Documentación de envío/ petición de material al Servicio de Esterilización.
Documentación de petición de medicamentos (dosis unitarias actualmente).
Plantillas de dietas para los enfermos.



4.Documentación Clínica.
4.1.Historia Clínica
La documentación clínica se refiere a la generada en la atención sanitaria del paciente. La más importante es la que forma la historia clínica, que es el conjunto de documentos en los que se recoge la información relacionada con el estado de salud/ enfermedad del paciente obtenida a lo largo de la Atención Sanitaria.

La Ley 41/2002 que regula la autonomía del paciente y dederechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica establece los aspectos básicos de la historia clínica: todo paciente tiene derecho a que quede constancia de la información obtenida en todos los procesos de asistencia sanitaria.
Existen distintos tipos de historia clínica, la de mayor importancia son: Historia clínica hospitalaria e Historia clínica en atenciónprimaria.

La principal función de la historia clínica es función asistencial, que es imprescindible para una atención sanitaria de calidad, pues contiene los datos que hacen posible el diagnostico, tratamiento y seguimiento de la evaluación del paciente y es el médico idóneo para transmitir la información entre los profesionales que lo atiende. Pero sin embargo además de la función asistencial, la...