Documentacion Sanitaria

Profesor: César Lama

LA DOCUMENTACIÓN RADIODIAGNÓSTICO
I. INTRODUCCIÓN:

EN

LOS

SERVICIOS

DE

Vamos a iniciar este tema relacionándolo con el anterior, ya que de nuevo hablamos de un derecho, en este caso el que tiene el usuario del sistema a que se registre su atención: derecho a la documentación clínica. El técnico de imagen para el diagnóstico se encontrará con dosobligaciones fundamentales de cara a cumplir con sus obligaciones en el desarrollo de su trabajo: II. No sólo cumplir correctamente con las funciones que hemos estudiado y que le son propias sino también con el deber de documentar dichas tareas realizadas. III. Guardar la reserva debida sobre la misma. No obstante, en un servicio de radiología, igual que en cualquier otro servicio sanitario, para sereficaces en el trabajo es necesario un preciso tratamiento de la información. Toda esta información se maneja y trasmite en documentos, que pueden tener los más diversos formatos y es necesario tratar, pues son indispensables tanto para la labor asistencial, de gestión, científica o investigadora que se realice en la unidad o servicio, ya que cualquier profesional ha de poder obtener, manejar orecuperarla información cuando se necesite de una forma rápida y eficaz. En este sentido llamamos documento a la unión de un soporte (sea cual sea) con la información que contiene: Soporte: medio físico en que se soporta la información ya sea papel, placa radiográfica, soporte informático, etc. Información: contenido del documento. Cada vez es más usual en los servicios de radiología los soportesinformáticos que sustituyen a otros soportes, así el disco duro del ordenador, CDs, DVDs, la imágenes radiológicas en programas informáticos como son el RIS (Sistemas de Información Radiológicas) o el HIS (Sistemas de Información Hospitalaria). IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS DOCUMENTOS: Podemos diferenciar: Características externas: o o o o o Sistema de registro; escrito, sonoro, iconográfico, informático, etc.Tipo: cuestionario, imagen, informe,… Formato o soporte: película radiográfica, imagen en pantalla, DIN A4, etc.

Características internas; Todos los documentos deberán contener: Centro asistencial (logo) Identificación del paciente

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o o o o o Motivo del documento: solicitud de prueba radiológica, intrusiones al paciente, consentimiento informado, … Contenido quese trasmite en el documento. Lugar de emisión: servicio de diagnóstico por la imagen, medicina nuclear, etc. Fecha y hora Identificación del autor del documento.

V. CADENA DOCUMENTAL: Diariamente en el servicio de diagnóstico por la imagen se desarrolla un flujo constante de información en forma de documentos. Aunque la tendencia en la actualidad es contar con sistemas de gestión de documentosinformatizados, siempre hay un circuito que incluye: Emisor o productor de la información. Receptor o admisión de la información. Análisis o tratamiento de la información. Distribución hacia otros receptores, que también pueden incluir el descarte o la custodia de la misma Recuperación desde el almacenamiento cuando sea necesario. La mayor parte de las veces el destinatario de la información espersona diferente al emisor por lo que habrán de establecer diversos canales para trasmitir l información. Estos canales van a depender del tipo de mensaje, del lugar de destino, del soporte, etc. Por ejemplo, podemos entrar en el sistema RIS para revisar las imágenes obtenidas de un paciente y poder compararlas con los estudios actuales. La circulación de la documentación es fruto del sistema decada centro sanitario: Circulación hospitalaria: por lo general el traslado de documentos lo realizan los celadores aunque como hemos señalado suele imponerse el sistema informatizado que evita el soporte papel. La HC se abre en el servicio de admisión pasando junto con el paciente al servicio de destino, por ejemplo hospitalización en planta. Si es necesario desde este servicio se realizarán...