documental

Patol Resp 11-S2

4/11/08

12:56

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ORIGINAL

Diferenciación entre exudado y trasudado. Nuevos marcadores
¿añaden algo a los criterios clásicos?
L. Hernández Blasco
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Alicante.

INTRODUCCIÓN AL TRASUDADO PLEURAL
La cavidad pleural es un espacio extravascular, muy distensible, ocupado por una pequeña cantidad delíquido, calculada en
0,26 ml/kg, con características trasudativas1, inapreciable en la radiografía de tórax. Cuando con endotelio vascular intacto se produce una acumulación de líquido a su nivel, secundario a desequilibrios en las presiones hidrostáticas y osmóticas que conducen a un aumento en la formación o un descenso en la absorción
de este líquido pleural, nos encontramos ante un derramepleural
trasudativo.
La primera intención del clínico ante un paciente con derrame pleural de etiología no conocida es llegar al diagnóstico correcto en el menor tiempo posible y con el menor número de pruebas agresivas. Dividir a los derrames pleurales en dos grandes grupos, trasudados y exudados, de acuerdo con el estado de la permeabilidad vascular de la superficie pleural conlleva ventajasindudables a la hora de hacer una aproximación diagnóstica2. En la
mayoría de los casos, si el análisis del líquido pleural obtenido
por toracocentesis diagnóstica define un derrame pleural como
trasudado, el diagnóstico diferencial en la práctica clínica se limita a un pequeño número de enfermedades, de las cuales la insuficiencia cardiaca congestiva es la más frecuente en adultos, no
siendonecesarias investigaciones más cruentas en la cavidad pleural. Mientras que en los exudados los estudios bacteriológicos y
citológicos en líquido pleural así como la biopsia pleural, la pleuroscopia e incluso la toracotomía exploratoria pueden estar justificados por su rendimiento3. En los trasudados estos procedimientos suelen ser inútiles y su potencial morbilidad es injustificable, sobre todo enpacientes con insuficiencia cardiaca, renal
o hepática de base.
CÓMO REALIZAR LA SEPARACIÓN ENTRE
TRASUDADOS Y EXUDADOS PLEURALES
La impresión clínica obtenida al interpretar los datos extraídos de la anamnesis, exploración física y exploraciones no invaCorrespondencia: Dr. Luis Hernández Blasco. Servicio de
Neumología. Hospital General Universitario de Alicante. Pintor Baeza,
s/n. 03010Alicante.
e-mail: hernandez_lui@gva.es

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soras parece la aproximación inicial más adecuada para separar
los trasudados de los exudados pleurales. En realidad, la presencia de síntomas y signos típicos de una determinada enfermedad
potencialmente causante de derrame pleural trasudativo convierte en innecesaria cualquier otra práctica adicional. Sin embargo,
el diagnóstico causal de un derramepleural es con frecuencia
difícil y para confirmarlo y/o descartar otras patologías asociadas
es conveniente la práctica de una toracentesis diagnóstica4,5.
El aspecto macroscópico del líquido pleural puede orientar
sobre la naturaleza trasudativa o exudativa de un determinado derrame. Sin embargo, es importante recordar que derrames secundarios a insuficiencia cardiaca o hidrotórax hepáticospueden ser hemorrágicos6como también que los quilotórax secundarios a cirrosis hepática son con frecuencia trasudados7. De hecho, en un estudio reciente, la valoración del aspecto del líquido
pleural no permitió hacer una diferenciación más exacta de los
trasudados que la conseguida por la impresión clínica previa a la
toracocentesis8.
Los criterios bioquímicos han mostrado una altaespecificidad y sensibilidad para diferenciar trasudados de exudados, superior a la impresión clínica aislada8, a un bajo coste, dentro de
un proceso diagnóstico como la toracocentesis, obligado en el estudio de la mayoría de los derrames pleurales. Para conseguir este
alto rendimiento, es deseable que cuando los criterios utilizados
conlleven la medida de parámetros séricos, éstos sean obtenidos
de...