Documento de Registro de Paciente

Caring for Women
Emily Rekuc, D.O.
79-440 Corporate Center Dr., Suite 102
La Quinta, California 92253
(760) 777-4067
www.caringforwomenlq.com

Formulario de Registro de Pacientes
Nombre: ___________________________________________________ Fecha: ____________
Domicilio: _____________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________ Estado:______Codigo:___________
Telefono # __________________________________ Cellular #_________________________
Fecha de nacimiento: __________ Edad:_________ Marital Status: S M W D
Seguro social # _______________________________ Licensia de manejar #_______________
Ocupacion: __________________________________ Empleo: _________________________
Domicilio deEmpleo:_____________________________________________________________
Ciudad:_____________________________________ Estado: ______ Codigo: ___________
Numero de empleo #___________________________ Etnicidad:________________________
Quién puede nosotros agradecer mandarle a nosotros? ___________________________________

Informacion de su Aseguranza
Nombre De Aseguranza:_____________________ Numero De Miembro: ________________
Doctor Familiar:___________________________ Grupo Medico: ______________________
Nombre de Asegurado: ______________________ Relacion: __________________________
Fecha de Nacimiento : ______________________ Seguro Social # _____________________
Domicilio de empleo del asegurado:_________________________________________________
Ciudad:__________________________________ Estado:__________ Codigo:_________

Información decontacto de emergencia
En caso de emergencia notifique a (persona que no viva con usted).
Nombre: ______________________________
Relacion: _____________________________
Telefono #: ____________________________

Solicitud o Rechazo de Servicios de un Interprete
Si usted requiere servicios de un intérprete distinto del español, necesitamos hacer arreglos de avance.
Deberás llamada y alerta alpersonal de la Oficina de este en forma oportuna para estos servicios.
_____ Si, necesito el servicio de un interprete en el siguiente idioma: ______________________________
_____ Yo prefiero que mi familia o un amigo/amiga sea me interprete.
_____ No necesito los servicios de un interprete.

Formulario de Garantía de Elegibilidad
___________________________ certifica que estoy inscrito con________________ seguro y elegibles
para los servicios.
Entiendo que si la información no es verdadera o no soy elegible bajo los términos de mi médico y el
acuerdo de garantía de seguros salud de suscriptor de hospital, que soy responsable de todos los cargos por
los servicios recibidos dentro de los 30 días de recibir el proyecto de ley del Dr. Emily Rekuc.
____________________________________
Firma____________________________________
Testigo

_____________________
DOB

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Fecha
____________________
Fecha

Responsabilidad financiera
Su firma es necesaria para procesar las reclamaciones de seguros y para garantizar el pago de los servicios
prestados.
Autorizar a los reales de toda la información médica necesaria para procesar esta afirmación y lo que es
pertinente a mi atenciónmédica. Asignar todos los beneficios médicos y quirúrgicos, incluyendo beneficios
médicos principales que tengo derecho a Emily Rekuc, D.O. Esta asignación permanecerá en efecto hasta
revocado por mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación es para ser considerada válida como el
original.
Estoy de acuerdo en ser financieramente responsable de todos los cargos. He leído esta información yentenderlo.
___________________________________________
Firma
___________________________________________
Parte Responsable

__________________________
Fecha
__________________________
Fecha

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Asignación de beneficios
Autorizo a mi seguro de prestaciones se pagan directamente al médico. Estoy de acuerdo en ser financieramente
responsable de todos los cargos. También autorizo el médico para...