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Health Resource Alliance of Pasco, Inc.
Departamento Dental

HISTORIAL DE SALUD
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________

FECHA: _____________

CONTACTO DE EMERGENCIA:_________________________

TELÉFONO: __________

RELACIÓN: ____________________________________________

Doctor: _____________________

Teléfono: ____________ Fecha del último examen:_________

1. ¿Estáusted bajo tratamiento médico actualmente?

____Sí

____No

2. ¿Ha estado hospitalizado(a) por enfermedad o cirugía?

____Sí

____No

3. ¿Está tomando medicamento(s) actualmente?

____Sí____No

Si conesta “sí” a alguna de las preguntas, por favor explique: ___________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿PADECE USTED O HA PADECIDO DE LO SIGUIENTE?
____ Alta Presión
____Dolor de pecho
____Anemia
____Baja Presión
____Tobillos hinchados
____Leucemia____Marcapaso
____Enfermedad de los riñones ____Sangramiento
____Latido cardiaco irregular ____Artritis
____Problemas de Tiroides
____Soplo cardiaco
____Cáncer
____VIH/SIDA
____Tuberculosis (TB)____Derrame cerebral
____Diabetes
____Fiebre reumática
____Hepatitis/Ictericia
____Úlcera estomacal
____Ataque del corazón
____Hemofilia
____Enfermedad hepática
____Enfermedad del corazón____Angina
____Terapia de radiación
____Reemplazo de articulación ____Enfermedad sexual
____Quimoterapia
____Asma/Enfisema
____Convulsiones
Último ataque________
Última convulsión________

Porfavor mencione cualquier otro problema médico que no haya sido mencionado arriba.

Por favor mencione si es alérgico(a) o ha tenido alguna reacción a
algo:_____________________________________________________________________________________________________________

HISTORIAL DE SALUD – PÁGINA 2
¿Usa usted lentes de contacto? ____Sí
¿Usa usted tabaco? ____Sí ____No

____No
Si usa...