Documento

Grupo Nacional

Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, México D.F.

Documento para uso exclusivo de la Institución

Solicitud de movimientos a la póliza (H-107)
Fecha
día mes
año

 

Para uso exclusivo de GNP
Orden de trabajo
Elaboró
No. de póliza original

No de cobranza (si cuenta con él)   Clave del agente
CUA
Contrato

D.A.

FolioFavor de aplicar los cambios en
Póliza actual
Renovación
I. Datos generales (*datos necesarios para la emisión de constancias y facturas)
Cambio de
Asegurado titular
Contratante

Rehabilitación

Actual  
Nuevo
 

 

 

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s) o razón social* Firma de consentimiento Apellido 

paterno

Apellido materno

Nombre(s) o razón social* Código cliente (si cuenta con él)

R.F.C.*
 letras

homoclave*
año   mes día   ​

CURP (si cuenta con ella)*

Sexo

 
País de nacimiento
Nacionalidad (si es distinta a la mexicana)    No. del Serie del Certificado Digital de la FIEL (sólo si el cliente cuenta con él)  
 
Folio mercantil (para Persona Moral)
Estado civil

Ocupación actual

cuenta con él) S

F

Actividad o giro del negocio donde trabaja Correo electrónico (si 
C

D¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del gobierno estatal, federal o municipal en los últimos cuatro 
años?
Sí
No
Definir cargo:
Domicilio (Fiscal)*
Calle
No. exterior
No. interior
Colonia
C.P.
Municipio o delegación

Ciudad o población

Entidad federativa

 
Clave Lada

 

 
Teléfono
Nombre del representante legal ​
(en caso de ser persona moral) 
Apellido paterno
Apellido maternoNombre(s)

Domicilio distinto ​
Si alguno de los Asegurados no vive en el mismo domicilio del titular, favor de indicar el nombre, la 
población y código postal que corresponda Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Población
C.P.

M

Nota: ​
Un cambio de residencia de Asegurados puede implicar un cambio de tarifa.
Modificación datos generales Asegurados Actual(es)
Apellido paternoApellido materno
Nombre(s)

Fecha de nacimiento día

mes

año

Sexo
F

M

Fecha de antigüedad día mes

año

 
Nuevo(s)
Apellido paterno

Fecha de nacimiento día

F

Apellido materno

mes

Nombre(s)

año

M

Sexo
F

M

Fecha de antigüedad día mes

año

 

 

F

M

F

M

F
M
Nota: ​
Para la corrección de nombre, clave de sexo y fecha de nacimiento es necesario presentar copia del acta de nacimiento e identificación oficial con los datos.
II. Cancelación de póliza, alta y/o baja de Asegurados
Causa
Cancelación de póliza

día

Alta / baja de uno o más Asegurados
Apellido paterno
Apellido materno

Nombre(s)

Fecha de nacimiento
mes

año

 

Alta Baja

Nota: ​
En caso de recién nacido, cumpliendo con políticas de aceptación, anexar copia del acta de nacimiento o constancia de alumbramiento. Cualquier otro tipo de alta, favor de anexar Solicitud de Seguro.

III. Cambios de plan y cobertura 
Plan
 
Suma Asegurada
Deducible

Único

Anual 

 
Coaseguro

Círculo Médico
(aplica para Premium, Platino y Flexibles)

Nota: ​
Es  importante  tener  en  cuenta  las  políticas  de  cambio   de  plan  para  evaluar  la  necesidad  de 
anexar Solicitud de Seguro.
En   caso  de  solicitar  un  cambio   de  plan,  considere  que  si existen reclamaciones abiertas, el pago de las mismas se  realizará de 
acuerdo  a las condiciones  de  cobertura básica, Suma Asegurada y tabulador médico, que resulte menor de entre el nuevo plan y 
el anterior, y el deducible; y coaseguro que resulte mayor entre el nuevo plan y el anterior.
Alta o baja de coberturas opcionales ​
(aplica  para todos  los  integrantes  de la póliza) 
Altas
Bajas
En caso de solicitar Respaldo Hospitalario indique indemnización diaria por hospitalización $
Nota: ​
Es importante tener en cuenta las cláusulas disponibles y las políticas para cada plan. Para incluir Respaldo por 
Fallecimiento y/o Respaldo Hospitalario es necesario anexar la solicitud correspondiente.
Declaración o cambio de beneficiarios para el producto de...