Documento1000


Ministerio de Salud
Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación sanitaria
Unidad de Enfermería

Centro de Capacitación e Investigación de Enfermería

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LA ADULTEZ SEGÚN MODELO DE MARJORY GORDON

FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS DE ENFERMERIA

RESPONSABLE:FECHA: 13 – 03 - 15

NOMBRE DEL PACIENTE : Y.C.G.M SEXO  M
 F
FECHA DE NACIMIENTO
19/06/1935
EDAD
79 AÑOS

ESTADO CIVIL
Divorciada.
RELIGION
Católica

CONDICION ECONOMICA
ALTA  MEDIANA 
BAJA OCUPACIÓN: Jubilada.

ESCOLARIDAD
LEER ESCRIBIR 
FUENTE DE INGRESO



DIRECCION DEL DOMICILIO
Jardines de zacamil Urb. Edificio 2 S.S
TELEFONO:



FECHA DE INGRESO

SEGURO SI   NO


DIAGNOSTICO MEDICO



ANTECEDENTES MEDICOS (MEDICO, QUIRURGICO, TRAMATOLOGICO


ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS


ANTECEDENTES FAMILIARES
“mi familia tuvo hipertension, diabeticos,problemas cardiacos y artritis”


PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA











HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD
Paciente masculino de 58 años de edad conocido con este cuadro de DMII + Pie Diabetico consulta con +- 2 semanas de notar una chibolita en P.D por tal razon decide consultar.
“es que una piedrita me raspaba y me hizo una chibolita”


RESULTADO DE LOS PROCEDIIMIENTOS MEDICOS (EXÁMENESESPECIALES, EXÁMENES DE LABORATORIOS etc. )









TRATAMIENTO MEDICO










HABITO DEL GUSTO

F UMAR  NADA x Cantidad , frecuencia)

ALCOHOL  NADA x Cantidad , frecuencia)
HIGIENE:
BAÑO 1 vez al dia (ACTUAL veces / día o semana (ULTIMA FECHA 29/06/2015 ) (HABITUAL 1 veces / día o semana )LAVADO DE CABELLO ( ACTUAL 1 días veces / día o semana) ( ULTIMA FECHA 29/06/2015 ) (HABITUAL 1 veces día o semana )

LAVADO DE DIENTES ( ACTUAL 3 veces / día) por la noche ( ULTIMA FECHA 29/06/2015 )AMBIENTE:



TAMAÑO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR / SERVICIO BÁSIgCOS:

Casa grande con 8 cuartos, cocina, baños 6, area verde, comedor, agua potable, luz electrica, telefono fijo y cellular, tv por cable, internet, tren de aseo, canasta basica completa.








CONDICION DEL TRABAJO DOMESTICO ( QIEN HACE etc )

Paciente se encuentra en asilo por ende hay empleada encargada de realizer el trabajodomestico.





AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA:

Tranquilo y silencioso.







SUBJETIVO OBJETIVO

OBSERVACIONES
PREFERENCIA EINTOLERANCIA A ALIMENTOS
“me gustan las pastas verduras y frutas” Paciente ingiere su dieta en un 100%.
“comidas grasosas, gaseosa y pan dulce”

HABITO ALIMENTICIO
( Kcal, CONTENIDO, CANTIDAD DE ALIMENTOS etc )
Mañana Tarde Noche
-platano,crema, pan. -verduras salcochadas -queso, frijoles..
-agua

TIPO DE DIETA / DIETA ESPECIAL
Dieta corriente

 DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER
 DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN :
 CAMBIO EN EL APETITO: Si “ Por el sabor en mi boca”
 NAUSEAS
 VOMITOS
 CAMBIO RECIENTE...