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SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

DATOS DE LA ENTIDAD ACADÉMICA
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.

NOMBRE___________________________________________
CLAVE ____________________________________________
NIVEL EDUCATIVO __________________________________


REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL___________________________
No.DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE_______________________
No. DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR___________________

DATOS DEL ESTUDIANTE


A) NOMBRE_________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

B)SEXO 1) MASCULINO 2) FEMENINO ( )

C) FECHA DE NACIMIENTO ( ) ( ) ( )DIA MES AÑO
D) LUGAR DE NACIMIENTO____________________________________________________________________________________________

E) ESTADO CIVIL 1) SOLTERO 2) CASADO 3) UNION LIBRE4) OTRO__________________ ( )
ESPECIFIQUE
F) FECHA DE INGRESO (CICLO ESCOLAR ) ___________________________CARRERA QUE CURSA_______________________________

G) CLAVE UNICAUASLP.______________________________________________________________________________________________

H) No. DE CURP _______________________________________________________________________________________________________

I) DOMICILIO_________________________________________________________________________________________________________
CALLENUMERO COLONIA CODIGO POSTAL

__________________________________ _____________________________________
MUNICIPIOENTIDAD FEDERATIVA

J) NOMBRE DE LOS PADRES PADRE_____________________________________________________________________

MADRE____________________________________________________________________

K) ¿ ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA ¿ 1) SI ¿DONDE? __________________________ 2) NO ( )

L) ¿ DE QUIÉN DEPENDE ECONOMICAMENTE ¿ 1)PADRES 2)CONYUGE 3)OTROS__________________ ( )ESPECIFIQUE
M) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) SERVIDOR PUBLICO 5) MILITAR...