Documentos Inscripcion Curso Basico

GRUPO ADVENTISTA LOGISTICO Y ACADEMICO

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GRUPO DE RESCATE ARAGUA
PLANILLA DE
GRUPO ADVENTISTA
DEINSCRIPCION
LOGISTICA Y CADEMICA
PLANILLA DE INSCRIPCIÒN CURSO BÀSICO
Cédula de Identidad:

Primery Segundo Nombre:

Primer y Segundo Apellido:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:

Sexo: F (
M ( )

)

Estado civil: Soltero / a ( ) Casado / a ( ) Divorciado / a ( ) Viudo / a( )
Concubino / a ( )

Vivienda:

Propia ( )

Alquilada ( )

Con Algún familiar ( )

Otros ( )

Dirección de habitación:

Estado:

Municipio:

Teléfono de Habitación:

Teléfono celular:

Dirección deCorreo Electrónico:

Tallas:

Camisa:

Año de Graduación :

Empresa:

teléfono de Contacto:

Dirección de Correo Electrónico alterno:

Pantalón:

Zapato:

Grupo Sanguíneo:

Profesión:
DatosLaborables:
Cargo:

Dirección:
Fecha de Ingreso:
Número de teléfono :

Nombre de su Jefe:
Extensión :

REFERENCIAS:
Pertenece a otra Organización?
Si ( ) No ( )
Tiene Conocimientos en primerosBúsquedaauxilios
Y salvamento?
especifique: Si ( )
Impedimento Físico?
Si ( ) No ( ) Explique:
Posee Vehículo propio? Si ( ) No ( ) Marca:
Año:
Modelo:

Firma como en la Cédula:

Cargo del jefe:

Pulgar Derecho:

No(

)
Modelo:
Capacidad:

Índice Izquierdo:

FICHA MEDICA
DATOS GENERALES
1º Apellido

Edad:

2º Apellido

1º Nombre

2º Nombre

Fecha de Nacimiento:

Nº Cedula o
Pasaporte:

Factor Sanguíneo:Dirección Actual de Habitación:
Antecedentes Patológicos Familiares
¿En su Familia ha habido casos de? Si es afirmativo Marque con una X

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Cáncer.
Diabetes.
Presión Arterial.
Mentales.Enfermedades cerebrovasculares.
Enfermedades del Corazón.
Enfermedades de los Riñones.
Suicidio.

Antecedentes Personales o Padecimiento Actual
¿Padece Actualmente
alguna enfermedad ?

 si

 no

¿Ha sidoIntervenido
en algún tipo de
cirugía?
¿Ha asistido a
consulta médica en
los últimos 24 meses
(02 años).?
¿Está sujeto usted
algún Tto. Medico
actual?
¿Ha
recibidotransfusiones
de sangre alguna...