Documentos sanitarios

DOCUMENTOS SANITARIOS

1. INTRODUCCION

La actividad sanitaria genera gran cantidad de información que debe ser recopilada, seleccionada, procesada, almacenada y, si es preciso, recuperada. Para ello son utilizados los documentos sanitarios, que se pueden dividir en documentación clínica o no clínica, según estén o no relacionados con los procesos de atención sanitaria.
DOCUMENTACIONCLINICA
1.1 Definición
La documentación clínica constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del médico, tanto desde el punto de vista asistencial, pues actúa de recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del que hacer médico.
Se puede definir como un documento donde se recogen la informaciónprocedente de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
Hay dos tipos de Historia Clínica, la Hospitalaria y la de atención primaria:

Historia Clínica Hospitalaria
La Historia Clínica hospitalaria se realizará obligatoriamente a todo usuario que precise asistencia hospitalaria, tanto si es ingresado, como si es controlado enconsultas externas debe reunir toda la documentación que se produzca a lo largo de todas las asistencias que tengan en el hospital.
1. - Carpeta de identificación
El departamento de Admisión, rellena los datos de identificación tales como nombre, dos apellidos, dirección postal, teléfono, fecha de nacimiento, sexo, y número de la S.S.
También se hará constar el servicio responsable de la asistencia yel número de Historia Clínica que será único para cada paciente.
2. - Hoja de anamnesis
Estas son rellenadas por el médico que atiende al paciente, dónde consta una valoración inicial y en ocasiones también puede contener informes de patologías anteriores. Un dato muy importante en estas hojas son las alergias del paciente, que han de constar bien visibles.
Anamnesis: examen clínico parcial quereúne datos personales y familiares del paciente antes de su enfermedad.
3. - Hoja de evolución clínica
En ella se anotan los cambios aparecidos en la situación clínica del paciente, de forma secuencial y anotando la fecha y hora de los posibles cambios producidos.
Además se anotan las conclusiones de las sesiones clínicas o los motivos que hacen variar el diagnóstico o el tratamiento.
4. -Hojas de órdenes medicas
Esta hoja consta de 2 apartados:
• El específico de tratamiento, en el que deben figurar: medicación, fluidos, dietas, etc.
• El de petición y seguimiento; el médico anota las exploraciones que necesita solicitar y el personal de enfermería es responsable de que se realicen. Además, las órdenes medicas, deben ir fechadas y firmadas, dejando bien claro lacontinuidad o la anulación de las ordenes que consideren oportunas. Es importante anotar en sitio visible posibles alergias o precauciones a las que se debe prestar especial atención para evitar errores.
5. - Hojas prescripción de medicamentos
Deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre delfármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede.
En la actualidad algunos hospitales y centros de salud tienen la prescripción médica informatizada.
6. - Hoja de exploraciones complementarias
Las solicita el médico responsable del paciente. Una vez realizada las exploraciones necesarias el servicio es el encargado de la emisión de un informe.
7. - Hoja deinterconsulta
En ocasiones es necesario solicitar una opinión u orientación de otro servicio, para ello existen estas hojas que son rellenadas por médico que solicita la interconsulta, se especificara si es urgente.
8. - Hoja de Intervención Quirúrgica
Es obligación del cirujano cumplimentar esta hoja una vez terminada la I.Q.
9. - Hoja de Anestesia
Es responsabilidad del anestesista...