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Tabla 2: algunos signos de alarma de los trastornos de aprendizaje

La bibliografía señala que en la historia de los niños con TA son frecuentes los antecedentes previos de trastornos de lenguaje (21); y se ha observado una concurrencia de 44 % de problemas de atención y TA en niños con antecedentes de trastornos de la coordinación motora (22). Por tanto, estos datos deberán serpreguntados explícitamente durante la anamnesis y deberán ser bien valorados en nuestra exploración. Problemas como la motricidad gruesa y fina del niño en edades inferiores no son evocados espontáneamente por la familia cuando lo que les preocupa es un TA y, además, es un signo que tiende a hacerse menos llamativo con el tiempo (23).

Los trastornos de lenguaje o de la coordinación motorapueden ser para el pediatra señales de alerta para valorar evolutivamente en esos niños el rendimiento escolar y poder detectar así un TA.

Se debe preguntar siempre a los padres sobre la opinión del maestro acerca del aprendizaje del niño. Bastantes estudios apoyan que el profesorado de los primeros años escolares puede ser el mejor indicador de futuros problemas académicos, con una sensibilidaddel 61 % y una especificidad del 86 %, mejor que muchas de las herramientas de screening disponibles actualmente (24). Además, será útil poder ver los boletines de calificaciones y algunos de los trabajos escolares del niño, fijarnos en que asignaturas domina mejor y en cuales tiene más dificultades nos ayudará a orientar también el problema.

Por otra parte, hay que tener en cuenta siempre lacalidad de la enseñanza del niño en la escuela, y especialmente el contexto de grupo en el que se mueve; así por ejemplo, un chico con un TA puede no detectarse tampoco durante los primeros años de escolaridad dentro de un grupo de chicos con un bajo nivel escolar entre los que puede ser, en esos momentos, un estudiante sin problemas.

La anamnesis sobre el rendimiento escolar la haremosperiódicamente en cada revisión del niño, pues muchos TA no se hacen evidentes hasta que aumenta la exigencia académica en educación secundaria. El rendimiento satisfactorio de estos chicos en cursos inferiores declina significativamente, lo que genera frustración y mina la autoestima en una edad tan crítica como la adolescencia (18, 19). Algunas veces los padres no refieren los problemas escolaressino que consultan el problema de adaptación social de su hijo (23) o quejas psicosomáticas varias que pueden ser la manifestación de un TA.

b) Exploración clínica

El pediatra debe realizar una exploración física general del niño para descartar otras entidades, incluyendo una completa exploración neurológica para excluir enfermedades neuropediátricas.

Deberá descartar problemassensoriales visuales y/o auditivos. En presencia de éstos sólo podrá diagnosticarse un TA cuando las dificultades de aprendizaje exceden de las habitualmente asociadas a dicho déficit sensorial.

Habrá que fijarse en ligeras alteraciones del tono muscular y descartar la presencia de los llamados “signos neurológicos menores” (soft signs), que se consideran signos importantes de un trastorno menor yno signos menores de una lesión importante (25). Algunos son, a cualquier edad, manifestación de una disfunción neurológica leve, pero otros sólo tienen significado a partir de una determinada edad. Los buscaremos en los niños entre los 6 y 12 años de edad valorando:

· las praxias (capacidad del niño para ejecutar acciones motrices por imitación o ante una orden verbal). Se exploranpidiendo al niño que saque la lengua y la mueva a los lados, que atornille y desatornille el martillo de reflejos, etc.

· las gnosias (proceso de percepción, reconocimiento y denominación de estímulos). Se pueden explorar pidiendo al niño que haga el reconocimiento digital con los ojos cerrados, que reconozca objetos al tacto, etc.

· Las sincinesias (presencia de movimientos...