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ROBOTICA
Level 4: Robotic (Computer Telemanipulation)

En junio de 1998 Carpentier and Mohr realizo la primera cirugía de mitral con robot utilizando el sistema da Vinci.31 de mayo del 2000 en el este de Carolina (universidad) realizo la primera reparación en los estados unidos, el manejo de esta computadora permite ambos tele y micromanipulación de los tejidos en espacios pequeños. Elcirujano opera desde una consola a través de instrumentos micromanuales, que están montados en los brazos del robot que se insertan o colocan en la pared torácica.
Lane y asociados en Munich fueron los primeros en realizar una reparación mitral totalmente robotica utilizando un puerto de 1 cm y el sistema da Vinci.
A la fecha, Citwood, Murphy y Smith tienen las mas grande experiencia con lareparación robotica de la mitral. Aun en las reparaciones bivalvas. Las reparaciones se realizan rutinariamente solamente con puertos e mini incisiones de 3-4 cm y son hechos con una gran facilidad endoscópica en el nivel III operaciones.

PERFUSION AND MYOCARDIAL
PROTECTION
Nosotros preferimos la via femoral para el acceso arterial en la canulación, utilizando una guía, canula 12-21. Porecocardiografía transesofagica es importante para la guía de la canula. En pacientes con ateroesclerosis se puede canular directamente la aorta. O la arteria axilar. Cosgrove introduces asmall (23F) cannula directly into the right atrium through the ministernotomy, para el drenado venosos se puede utilizer una bomba de succion a 40 mmhg. Con canula de 21-23 fr. Puede se insertada directamente en laauricular derecha o por via yugular o femoral. La canulacion de cardioplejia puede ser por via yugular. El ecocardiograma es muy útil en la guía de estas cánulas.
Vanermen,Murphy, Colvin, and Hargrove continue to be strong advocates for intra-aortic balloon occlusion for minimally invasive and robotic mitral surgery.28,29,45,49
Mas comunmente estas canulas son introducidos retrógradamente através de la arteria femoral. El balón oclusivo se coloca con ayuda ecocardiografica, justo arriba de la unión sinotubular en la aorta ascendente. La presión del balón a menudo se aproxima a 300 torr durante la oclusión completa y la posición del catéter debe ser monitoreada continuamente. La cardioplejia anterógrada se administra via por el lumen de catéter central. Se debe detectar cualquiermigración del catéter. El endobalon toma más tiempo, más costo.
La purga d aire es mas difícil con el balón sobre todo la intraventricular.en la minitoracotomia derecha anterolateral el aire tiende a ser retenido a lo largo en la parte dorsal del septum y en las venas pulmonares derechas. LA INSUFLACION CON BIOXIDO DE CARBONO CONTINUO A SIDO UTIL PARA MINIMIZAR EL AIRE CARDIACO Y DEBE SER INICIADO ALABRIR LAS CAMARAS CARDIACAS. El c02 es mas soluble en la sangre que el aire y desplaza a este mas eficientemente. Nosotros infundimos co2 continuamente a 4-5 litros por mi uto en el torax a travez de una aguja de angiocath, antes de quitar la pinza, se ventilan ambos pulmones vigorosamente para extraer el gas dentro de las venas pulmonares. Despues de la auriculorrafia y del despinzamiento, seaspira por la raíz, y se comprime la coronaria derecha, mientras el corazón inicia la contracción se repinza lateral la aorta, para que el aire pase al vent de la raíz. El ecocardiograma es útil para verificar que no exista aire. Hemos visto que el retractor de la auricula distorciona la raíz aortica y causa introducción de aire a esta. El retractor del robot disminuye esta complicación.Mitral Valve Exposure
Para la exposición se utiliza un retractor transtoracico inmovilizado en una tabla. En las reoperaciones preferimos retractor manual. Recientemente un retractor de 4 brazos fue realizado en el sisema da vinci. En el brazo izquierdo del robot en el 3er espacio medial a la línea axilar anterior
Robotic Mitral Valve Surgery

Los movimientos del cirujano los registra una...